4.7. Карта сексологического обследования женщин

Карта сексологического обследования женщин, как и аналогичная карта для мужчин, практически является вкладышем в Индивидуальную карту амбулаторного больного (учетная форма № 25), облегчающим работу профессионального сексопатолога. Хотя учетная форма № 25 без этого вкладыша гораздо проще и в ней можно коротко написать "Жалобы на фригидность; диагноз: фригидность", а затем выписать рецепт на настойку заманихи, заполнение карты сексологического обследования не только дисциплинирует сексопатолога, но и помогает разобраться в причинах сексуальной патологии Трудоемкость заполнения карты окупается тем, что благодаря опоре на необходимые анамнестические и объективные данные исключается терапия вслепую (назначение общеизвестных, широко распространенных медикаментозных прописей), которая, как правило, приводит врача в тупик после исчерпания всего арсенала известных ему препаратов.

Еще до выяснения жалоб пациентки врач обычно знакомится с заполненной ею квантификационной шкалой СФЖ (сексуальная формула женская).

В каждом из разделов обведите цифру, которая стоит против ряда, наиболее отвечающего вашему состоянию в настоящее время

0 - кровянистых выделений из половых путей никогда не было

1 - нерегулярные кровянистые выделения из половых путей или регулярные из других мест (например, носовые)

2 - менструации стали нерегулярными или полностью прекратились в течение последних лет (подчеркнуть)

3 - менструации утрачивали свою регулярность только под влиянием неблагоприятных условий, при нервно-психических переживаниях, в летний период или при смене места жительства

4 - менструации всегда сохраняли свою периодичность даже в самых неблагоприятных условиях

0- половой акт всегда вызывал непреодолимое отвращение (или боль)

1 - половой акт с некоторых пор вызывает отвращение и поэтому ищу предлог, чтобы от него уклониться

2 - половой акт безразличен и участвую в нем без внутреннего побуждения (из чувства долга или чтобы избежать конфликта)

3 - половой акт доставляет удовольствие, но степень наслаждения находится в явной зависимости от фазы менструального цикла

4 - половой акт вызывает глубокое наслаждение всегда, вне зависимости от фазы менструального цикла

0 - никогда не отмечала подобного явления

1 - наступает не всегда и находится в зависимости от фазы менструального цикла (в "неблагоприятные" периоды не наступает даже при длительных предварительных ласках)

2 - наступает со значительным постоянством (вне зависимости от фазы менструального цикла), но при условии достаточной длительности предварительных ласк

3 - наступает во всех случаях при условии, что половой акт совершается по внутреннему побуждению

4 - наступает всегда и очень быстро (даже при самых поверхностных ласках, таких как поверхностные беглые объятия и поцелуи, а иногда и просто при разговоре, принимающем интимный характер)

IV. Наступление глубокой острой нервной разрядки (оргазма)

0- никогда ни при каких обстоятельствах не испытывала оргазма

1 - испытывала оргазм только при сновидениях эротического со держания

2 - испытывала единичные случаи оргазма при исключительных обстоятельствах (сексуальные "игры", особые формы полового воздействия при общении с изощренным мужчиной) или при самораздражении

3 - оргазм наступает примерно в половине всех половых актов

4 - оргазм наступает более чем в 80% всех половых актов; бывают повторные оргастические разрядки при однократном половом акте

0 - боль или ощущение тяжести в половых органах

1 - полное физическое безразличие

2 - ощущение неотреагированного полового возбуждения, долго не исчезающего

3 - ощущение разрядки полового возбуждения, наступающее сразу по окончании полового акта или в процессе заключительных ласк

4 - удовлетворенность и приятная усталость

0 - отвращение или (и) чувство униженности

1 - чувство избавления от досадной обязанности

2 - чувство полного безразличия

3 - удовлетворение от сознания выполненного долга (или удовольствие от сознания доставленной мужчине радости)

4 - чувство благодарности к мужчине за испытанное удовольствие, радость обоюдно разделяемого взаимного сближения

Половые акты осуществляются со следующей периодичностью:

0 - никогда не было

0,5 - с интервалами не менее года

1 - несколько раз в год, но не чаще раза в месяц

2 - несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю

3 - раза два или несколько чаще в неделю

4 - ежесуточно один или несколько раз

Семяизвержение у мужа (или сексуального партнера) наступает:

0 - не наступает ни при каких обстоятельствах

0 - еще до введения полового члена или в момент введения

0,5 - через несколько секунд после введения полового члена

1 - наступает не при каждом половом акте; сношение носит затяжной, подчас изнурительный характер

2 - примерно в пределах 15-20 движений

3-4 - через 1-2 мин или дольше (указать примерную длительность)

0 - с начала половой жизни

1 - более полугода

2 - менее полугода

3 - в настоящее время нет никаких расстройств, но они случались в прошлом (в особенности в начале половой жизни)

4 - не знаю, что такое иметь затруднения в половой жизни.

Показатели СФЖ подразделяются на диады.

Первая диада (I-II) характеризует ранние стадии копулятивного цикла, предшествующие половому акту как таковому (I - состояние гормонального фона, индикатором которого является устойчивость менструального цикла; II - отношение к половой активности, определяемое главным образом психической составляющей).

Вторая диада (III-IV) отражает объективные параметры реализации полового акта, определяемые степенью возбуждения, достигаемой в стадии предварительных ласк и свидетельствующей о наступлении готовности к началу полового акта (III) и способностью к оргазму (IV).

Третья диада (V-VI) отражает физическую и психологическую реакцию женщины после полового сношения.

Четвертая диада (VII-VIII) характеризует не сексуальные проявления обследуемой, а те косвенные предпосылки для развертывания сексуальных особенностей женщины, которые обычно обеспечиваются мужем: высоту уровня половой активности (VII) и продолжительность половых актов (VIII).

После соответствующей коррекции полученные цифры вносят в карту сексологического обследования, разделяя наклонными линиями диады, в совокупности характеризующие особенности сексуального профиля обследуемой, нормативный образец которого приближается к следующему: 33/33/33/33/3-6/6/6/6/3-27.

В отличие от карты сексологического обследования мужчин в аналогичной карте женщин после жалоб и анамнеза заболевания идет описание ранних этапов психосексуального развития. Объясняется это тем, что сексуальные нарушения у женщин гораздо чаще, чем у мужчин, связаны с отсутствием оргазма или нарушениями влечения. Даже при регулярной половой жизни либидо у женщин часто носит незрелый характер (задержка на платонической и эротической стадии) или отсутствует полностью (в том числе вследствие особенностей реализации и нарушения направленности влечения). При описании ранних этапов психосексуального развития необходимо отмечать наличие или отсутствие эмоционального контакта с матерью, а также всех факторов, способствующих трансформации половой роли и задержке или искажению сексуальности. Задержка или отсутствие интереса к строению половых органов своего или противоположного пола и сексуальных игр свидетельствует о неблагополучии психосексуального развития. Необходимо отмечать в карте обследования отсутствие стеснительности, безразличное обнажение в возрасте старше 5-7 лет при лицах противоположного пола и чрезмерную, "болезненную", стеснительность. Все варианты сексуальных игр и реакция на них окружающих должны быть описаны, так как нередко выявляются и чрезмерно негативная реакция и развратные действия подростков и взрослых. Возраст первой половой осведомленности обычно совпадает с периодом сексуальных игр, и реакция на сведения о взаимоотношении полов косвенно указывает на благополучие или неблагополучие прохождения ранних этапов.

В карте сексологического обследования женщин раздел о мастурбации находится на "детских" этапах развития, а не в подростковом периоде, как у мужчин. Мастурбация у женщин может начаться в любом возрасте (от раннего детского до климактерического), но если она в детском возрасте в результате снижения порогов возбудимости сопровождается оргазмом, то в дальнейшем возможны искажения психосексуального развития, фиксация сексуальности на незрелых формах реализации. Содержание фантазий при мастурбации отражает направленность либидо. При низких порогах возбудимости оргазм может наступать не только при мастурбации, но и при сексуальных играх, при каких-либо манипуляциях на гениталиях и даже при наказаниях ребенка. Если мастурбации в детском возрасте не было, сведения о ней получают позже, вернувшись к этому пункту при дальнейшем опросе.

Возраст пробуждения платонического и эротического либидо близок к возрасту начала увеличения молочных желез и менархе. Если возраст менархе и начало либидо значительно не совпадают, это свидетельствует о дисгармонии психосексуального развития. При сборе анамнеза необходимо проследить и соотношение фаз появления влечения, фантазирования и реализации этого влечения как на платонической, так и на эротической стадиях при каждой влюбленности и каждом контакте. Если реализация влечения была неприятна (на любой стадии), необходим анализ отношений с мужем или с другим партнером. При анализе межличностных и сексуальных отношений с мужем (или с партнером, в отношениях с которым женщина хочет добиться гармонии) необходимо учитывать все компоненты влечения к нему и особенности реализации, сравнивая их с предыдущим опытом. В течение длительного времени поведение в паре может не соответствовать тому стереотипу, который сложился у женщины. Кроме того, для коррекции необходимо выявить, какой компонент влечения с мужем нарастает или утрачивается. Только после анализа формирования особенностей сексуальности, состояния межличностных и всех компонентов сексуальных отношений, после выявления уровня невротизации женщины, объективного обследования и анализа заполненной шкалы векторного определения половой конституции женщины врач получает моральное право вмешиваться в систему сложившихся отношений в паре.