Глава 4. Основные клинические и инструментальные методы диагностики при травмах

Обследование пострадавшего первичное. Это комплекс последовательных врачебных мероприятий, направленных на определение топографии и распознавание сущности повреждения, стадии и тяжести травматической болезни, возникшей вследствие несчастного случая (травмы), и выработку плана лечения. Обследование должно быть быстрым, продуманным и систематическим и проводиться в определенной последовательности: 1) выяснение механизма и времени травмы, без конкретных деталей, у тяжело пострадавших; 2) определение простыми диагностическими способами состояния жизненно важных функций организма; особое внимание обращают на проявления, угрожающие жизни пострадавшего; сложные аппаратные и лабораторные методы исследования в это время не имеют решающего значения; 3) оценка местных повреждений с учетом того, насколько они влияют на функцию основных систем организма (дыхания, кровообращения и др.).

У пострадавших с тяжелыми травмами при поступлении в стационар нельзя ждать получения всех данных, необходимых для точного и полного диагноза. Они нуждаются в немедленной коррекции сдвигов гомеостаза. Врачебные манипуляции должны быть простыми и стандартными. Относительно простые вмешательства могут устранить или уменьшить угрожающие жизни нарушения и обеспечить дальнейшее целенаправленное исследование пострадавшего (параллельно с реанимационными мероприятиями) доступными клиническими, рентгенологическими, лабораторными и инструментальными методами. Объем и методику исследования выбирают индивидуально. Применяемые методы должны быть щадящими (без грубых приемов физикального исследования, перекладывания пострадавшего, по возможности без изменения положения тела и т. д.), быстрыми и максимально эффективными.

Исследование грудной клетки. Необходимо собрать анамнез (механизм, обстоятельства травмы, сведения о догоспитальной помощи). Обращают внимание на положение больного. Так, наклон в сторону повреждения грудной клетки и защита противоположной рукой места травмы могут свидетельствовать о переломе ребер. Осмотрев кожу пострадавшего и отметив изменения цвета, кровоизлияния, ссадины, раны и другие повреждения, обращают внимание на форму грудной клетки (выпячивания или западения, искривления, изменения обычного рельефа мышц, асимметрия межреберных промежутков и др.).

Определение дыхания, его характера и частоты (судорожное, клокочущее, отставание при дыхании половины грудной стенки, парадоксальные движения ее участков) имеет важное значение для диагностики нарушений реберного каркаса грудной клетки. Появление или усиление болей при осторожном сдавлении грудной клетки, а также при дыхательных экскурсиях бывает при переломе ребер. Локализацию переломов устанавливают ощупыванием ребер от грудины до позвоночника. Резкая болезненность на ограниченном участке, крепитация свидетельствуют о переломе ребра в данном месте. Локальная боль в зонах переломов ребер усиливается при кашле и глубоком дыхании; возможен симптом "оборванного вдоха" - при вдохе внезапно возникает сильная боль, и вдох прекращается. Тяжесть респираторных нарушений зависит от количества сломанных ребер и локализации переломов. Особенно тяжелые повреждения - так называемые реберные панели (переломы ребер по 2-3 анатомическим линиям). Для переломов грудины характерны боль на месте перелома, деформация, припухлость в результате кровоизлияния (кровоизлияние может распространяться в клетчатку переднего средостения). При значительных смещениях отломков возникают повреждения плевры, легкого, органов средостения. Выраженная одышка, цианоз, кашель с выделением пенистой мокроты и крови, слабый и частый пульс характерны для тяжелых травм груди. Если во время вдоха наступает сильное сдавление грудной клетки, то возникает симптомокомплекс так называемой травматической асфиксии (резкий цианоз кожи головы и шеи, верхних отделов груди, множество мелкоточечных кровоизлияний на коже, под конъюнктивами). Крепитация при ощупывании грудной клетки, зависящая от присутствия воздуха в подкожной клетчатке (подкожная эмфизема), наводит на мысль о повреждении плевры и легких. Эмфизема, особенно средостения, может быть серьезным осложнением повреждения легкого при закрытой травме груди вследствие сдавления жизненно важных органов (легочные вены, сердце, нервные стволы и т. д.), приводя к расстройствам малого круга кровообращения (одышка, затрудненное дыхание, цианоз кожи и слизистых оболочек, тахикардия, тахипноэ). Кровохарканье или кровотечение из легких подтверждают нарушение легочной ткани.

При ранении грудной клетки с присасыванием воздуха обычно имеется повреждение легкого, которое проявляется кровохарканьем, кашлем, подкожной эмфиземой, а в тяжелых случаях - одышкой и выраженным цианозом. Для диагностики повреждений внутригрудных органов важное значение имеют данные физикального исследования. Вместе с тем при распространенной эмфиземе грудной клетки перкуссия и аускультация не всегда информативны. Как правило, при множественных переломах ребер на стороне повреждения отмечается ослабленное дыхание. При повреждениях легкого (нарушениях анатомической целости паренхимы и висцеральной плевры) определяются множественные хрипы, иногда слышимые на расстоянии, зависящие от скопления жидкости в дыхательных путях, которую больной не в состоянии откашлять. При перкуссии выявляются притупление звука в нижних и высокий тимпанит в верхних отделах грудной клетки соответственно скоплению крови и воздуха в плевральной полости. Могут прослушиваться крупнопузырчатые хрипы, шум плеска. Для массивных кровоизлияний в легочную ткань типичны притупление перкуторного звука и ослабление дыхания.

Скопление крови в полости перикарда характеризуется симптомами тампонады сердца: расширением границ сердечной тупости, глухостью тонов сердца, слабым, частым пульсом и тяжелым общим состоянием вследствие нарастания сердечно-сосудистой недостаточности. Все пострадавшие с травмами груди нуждаются в более или менее срочном рентгенологическом исследовании. Рентгенолог должен определить признаки повреждения внутригрудных органов, наличие гемо- и пневмоторакса, межмышечной эмфиземы, ателектазов, выявить переломы костей грудной клетки, определить место металлических инородных тел. Гемоторакс обусловливает рентгенологическую картину, типичную для любого скопления жидкости в плевральной полости (затемнение в задненаружном отделе с верхним косым уровнем). При гемопневмотораксе уровень жидкости, как правило, горизонтальный. При ателектазе целого легкого соответствующая половина грудной клетки уменьшена, все легочное поле равномерно и интенсивно затемнено. На этом фоне легочный рисунок не выявляется, но могут быть видны просветы крупных бронхов. Органы средостения смещены в сторону спавшегося легкого. При коллапсе части легкого отмечается безвоздушность соответствующих участков доли, сегмента, отдельных долек. Скопление газа в плевральной полости (пневмоторакс) характеризуется зоной повышенной прозрачности, в пределах которой отсутствует легочный рисунок. Эта зона ограничена кнутри краем спавшегося легкого. Органы средостения смещены в противоположную сторону, диафрагма на стороне поражения смещена книзу, ее подвижность ослаблена.

Получить воздух или кровь при технически правильно выполненной диагностической плевральной пункции (см. Пункция плевральная) удается иногда даже у пострадавших с травмами груди, у которых физикально и рентгенологически пневмо- и гемоторакс не определялись. Чрезвычайно важно установить прекращение внутриплеврального кровотечения. Для этого ставят пробу Рувилуа-Грегуара: полученную во время плевральной пункции кровь выливают в пробирку; ее свертывание свидетельствует о продолжающемся кровотечении, если кровь не свертывается, то кровотечение прекратилось. В экстренных случаях клинического и рентгенологического исследования бывает достаточно, чтобы уверенно поставить диагноз при травме груди и определить хирургическую тактику. При необходимости топической диагностики повреждений органов груди (легкие, бронхи) указанные методы можно дополнить эндоскопией (торакоскопия, бронхоскопия) в условиях специализированного учреждения.

Исследование живота. Начинают с осмотра пострадавшего, обращая внимание на общий вид, сознание, положение, окраску видимых слизистых оболочек и кожных покровов (бледность, цианоз, серый цвет лица), характер дыхания (грудной тип дыхания у мужчин может свидетельствовать о защитной реакции брюшины); оценивают пульс (его частоту, ритм, наполнение, напряжение) и АД, измеряют температуру тела (может быть повышенной при воспалительном процессе и снижается при кровотечении). При осмотре пострадавшего, поступившего в тяжелом состоянии, прежде всего обращают внимание на признаки внутреннего кровотечения - бледность кожных покровов и губ, холодный пот, тахикардию, падение АД (указанные признаки могут также зависеть от шока при сочетанных травмах и наружного кровотечения). Необходимо тщательно изучить анамнез (вид, механизм и время травмы), установить жалобы и субъективные ощущения больного (характер и локализация болей, икота и т. д.). При повреждениях живота (если пострадавший в сознании), как правило, передняя брюшная стенка болезненна при пальпации (у больных, не вступающих в контакт, болезненность проявляется общей и мимической реакцией).

С помощью ректального исследования можно выявить болезненность стенок прямой кишки при надавливании, усиливающуюся при резком отнятии пальца (симптом раздражения брюшины); нависание стенки прямой кишки, возникающее при наличии в полости брюшины крови и жидкости. В течение первых часов после травмы локализация болезненных точек соответствует расположению поврежденного органа, позже болезненность становится разлитой. Косвенным признаком повреждения органов брюшной полости могут служить раны, ссадины, кровоподтеки на брюшной стенке и в поясничной области. Одновременно оцениваются сведения о механизме травмы (падение с высоты, удар, наезд автомобиля и др.). К ранним признакам закрытого повреждения органов живота относят напряжение мышц живота и отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, отсутствие перистальтических шумов.

Чрезвычайно важное значение, особенно при признаках острого малокровия, имеет притупление перкуторного звука в отлогих местах живота с изменением (внутрибрюшное скопление жидкости) и без изменения (забрюшинное скопление жидкости - симптом Джойса) границ при повороте пострадавшего на здоровую сторону. Отсутствие при перкуссии печеночной тупости - признак свободного газа в брюшной полости вследствие разрыва полого органа. При подозрении на повреждение почек, мочевого пузыря у пострадавших, не способных самостоятельно мочиться (бессознательное состояние, рефлекторная задержка мочи), и отсутствии клинических признаков повреждения уретры следует катетеризировать мочевой пузырь для выявления гематурии. Диагностика ранений живота не вызывает затруднений при абсолютных симптомах проникающего ранения (выпадение кишечных петель, сальника, появление кишечного содержимого, желчи, мочи в ране).

К относительным симптомам повреждения органов брюшной полости при ранениях относят напряжение мышц, исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, нарушение перистальтики. При изолированных ранениях (непроникающих) передней брюшной стенки общее состояние больных страдает мало, однако от правильной диагностики непроникающего ранения зависит судьба пострадавшего. Диагностическая ценность значительного числа ранних клинических симптомов резко снижается при множественных и тяжелых сочетанных травмах и по одному лишь клиническому симптомокомплексу обычно не удается обоснованно диагностировать повреждения внутрибрюшных органов. В подобных ситуациях возрастает роль вспомогательных методов исследования (рентгенологических, лабораторных, инструментальных).

Рентгенологическое исследование должно быть экстренным и выявить прямые рентгенологические признаки (присутствие газа и жидкости в брюшной полости или в забрюшинном пространстве), а также косвенные симптомы повреждения органов живота (вздутие и смещение желудка и кишечника, деформация и смещение паренхиматозных органов; нарушение положения, формы и функции диафрагмы). При невозможности исследования больного в вертикальном положении пневмоперитонеум лучше всего выявляется на латерограммах. Не обнаружив свободного газа в брюшной полости, нельзя исключить повреждение полого органа, поскольку газа может быть немного и он способен локализоваться не под куполом диафрагмы. Забрюшинная эмфизема в виде узкой полоски просветления вдоль контура одной из поясничных мышц или вблизи одной из почек при небольшом количестве газа и отчетливое обозначение теней почек, поясничных мышц и ножек диафрагмы при значительном количестве газа указывают на забрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки. Забрюшинные повреждения восходящей и нисходящей ободочных кишок также проявляются эмфиземой забрюшинной клетчатки соответствующих областей. Диффузные затемнения, меняющие конфигурацию при изменении положения тела, локализующиеся в определенных местах, могут свидетельствовать о патологическом скоплении жидкости в брюшной полости. На снимке свободная жидкость имеет вид звездчатых и лентовидных теней в межпетлевых промежутках и латеральных каналах. Контрастное исследование органов пищеварения в основном производят при подозрении на разрыв двенадцатиперстной кишки и диафрагмы (для подтверждения пролабирования желудка и толстой кишки в плевральную полость). При подозрении на травму почки выполняют внутривенную урографию (см.). Для исключения разрывов мочевого пузыря применяют цистографию (см.). Свободную жидкость в брюшной полости выявляют ультразвуковой эхолокацией (см.). Значительно ускоряют диагностику и отличаются высокой информативностью лапароцентез и лапароскопия (см.).

Исследования конечностей. Выяснение обстоятельств и механизма травмы дает представление о характере повреждения (при падении на выпрямленную руку с опорой на ладонь - перелом лучевой кости в типичном месте, перелом ладьевидной кости кисти, перилунарный вывих кисти; при травме с резким пронационным или супинационным движением стопы - переломы лодыжек и т. д.). Не следует недооценивать субъективные ощущения пострадавшего в момент травмы ("хруст", боль и деформация). При осмотре обращают внимание на состояние и окраску кожи (бледность, цианоз), наличие ран, кровоподтеков, пузырей, отека и т. д. Сравнение при осмотре со здоровой конечностью позволяет выявить не только анатомические, но и функциональные изменения.

Важное значение имеет положение конечности. Ротация выпрямленной нижней конечности кнаружи у пожилого человека в сочетании с анамнестическими данными дает основание предположить перелом шейки бедра. Пассивно свисающая кисть указывает на возможность повреждения лучевого нерва, свисающая стопа - малоберцового нерва. Осматривая конечность, важно отметить нарушение ее оси, обратить внимание а изменение формы, а также на типичные положения, возникающие при некоторых повреждениях костей и суставов. Если при ушибах и растяжениях связок деформации (кроме разлитой припухлости) и изменения оси конечности не бывает, то при вывихах, помимо изменения направления оси конечности, отмечается стойкая и характерная деформация с западением в области суставной впадины, возникновением ненормальных костных выступов и ямок вблизи нее. В зависимости от смещения отломков при переломах костей могут изменяться направления оси и форма конечности. Диагностике повреждений конечностей помогает сравнительное измерение длины и окружности пострадавшей и неповрежденной конечности и ее отдельных сегментов. Определяют амплитуду движений в суставах и силу мышц. Обычно вначале больному предлагают выполнить то или иное движение поврежденной конечностью (при отсутствии противопоказаний) для исключения паралича или пареза. Силу отдельных мышечных групп выявляют, противодействуя своей рукой активным движениям больного.

Поврежденную конечность сравнивают с другой конечностью и оценивают по пятибалльной системе: здоровые мышцы - 5 баллов, легкий парез - 4, парез средней степени - 3, глубокий парез - 2, паралич - 1. Более точно силу мышц определяют с помощью различных динамометров, а амплитуду движений - угломером. После осмотра и соответствующего измерения приступают к пальпации. Для определения болевых точек ее целесообразно выполнять не всей кистью, а одним пальцем вдоль кости, начиная с заведомо неповрежденной ее части по направлению к месту предполагаемого перелома. Локальная болезненность представляет собой существенный признак повреждения конечности, особенно при переломах без клинически выраженного смещения отломков. Другим способом выявления локальной болезненности в зоне перелома является нагрузка по оси-легкое давление или поколачивание вдали от места повреждения на протяжении или осторожное надавливание перпендикулярно оси конечности.

Исследуют также костную проводимость. Для этого при переломах нижних конечностей стетофонендоскоп устанавливают на область симфиза, верхних - на область рукоятки грудины. Наносят легкий удар пальцем в зоне костных выступов обеих конечностей. На стороне перелома интенсивность звука резко снижена или прервана. Ощупыванием сегментов конечности удается выявить деформации, западения, выступы, свидетельствующие о нарушении целости кости, и определить направление линии излома, вид смещения отломков, их крепитацию, патологическую подвижность, т. е. получить представление о характере травмы. Пальпацией суставов можно распознать скопление патологической жидкости (кровь, воспалительный выпот), установить повреждение связок и степень смещения суставных концов. Проводя эти исследования, определяют температуру конечности, выявляют пульсацию сосудов. Снижение кожной температуры, отсутствие пульса на сосудах дистальных отделов наряду с другими сиптомами (цианоз кожи, чувство распираний, онемения ниже зоны повреждения и др.) с учетом анамнеза позволяют предположить повреждение магистральных артерий конечности. Исследование тактильной и болевой чувствительности, двигательной функции поврежденной конечности дает возможность исключить травму нервных стволов. О подкожных повреждениях сухожилий судят по выпадению функций соответствующих мышц.

Клиническое исследование конечности обычно дополняется рентгенологическим, которое позволяет уточнить характер смещений фрагментов. Общепринята стандартная техника рентгенографии: снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях, реже с применением специальных укладок. Данные рентгенографии подлежат вдумчивому анализу с учетом возможностей метода и результатов клинического исследования. При необходимости их можно дополнить контрастными исследованиями сосудов (см. Ангиография конечностей), суставов (см. Артрография позитивная, Артропневмография). При показаниях для уточнения и детализации повреждений конечностей применяют ультразвуковое исследование (см.), электромиографию и др.

Исследование позвоночного столба. Данные анамнеза и механизм травмы позволяют в значительной мере предопределить повреждения костных структур позвонков, связочного аппарата, межпозвонковых дисков, спинного мозга и его корешков. Возможно повреждение спинного мозга без грубых анатомических нарушений позвоночного стоба. Во время осмотра обращают внимание на локализацию, характер и распространенность повреждений кожных нокровов соответственно проекции позвоночника и в прилежащих областях (ссадины, кровоизлияния, раны). Ранения в проекции позвоночного канала указывают на возможность повреждения его стенок. Ликворея, выделение спинномозгового детрита - безусловные симптомы повреждения спинного мозга. Нарушения целости позвоночного столба вызывают отклонение его оси, о чем судят по изменению линии остистых отростков. Появление ступенчатости зависит от выстояния или западения отростков отдельных позвонков. Обращают внимание на нарушение естественной кривизны поврежденного отдела (от едва заметного уменьшения физиологической кривизны до ее исчезновения и даже появления горба).

В отдельных случаях больные с переломами позвоночника принимает характерные позы для уменьшения боли - поддерживание головы руками, положение сидя с упором руками в сиденье. Потеря опорной функции позвоночника, ограничение движений, вынужденная поза (чаще лежа), расхождение остистых отростков и расширение межостных промежутков, выраженная гипертония длинных мышц спины - симптом "вожжей", локальная боль - достоверные признаки повреждений позвоночного столба. Боли обычно усиливаются при кашле или глубоком вдохе. При переломах поясничных позвонков боли могут иррадиировать в живот, иногда имитируя картину "острого живота". Позвоночный столб исследуют в различных положениях больного в зависимости от его состояния и тяжести подозреваемого повреждения (целесообразно обследовать больного в положении лежа на животе). При пальпации и легкой перкуссии одним пальцем по линии остистых отростков удается выявить резкую локальную болезненность в области остистого отростка поврежденного позвонка, уточнить заподозренные при осмотре деформации позвоночного столба. Ощупыванием через рот определяют деформацию задней стенки глотки и локальную болезненность при переломах III и IV шейных позвонков. На повреждения крестцово-копчиковых позвонков могут указывать боли при ощупывании через прямую кишку. Грубая осевая нагрузка на позвоночный столб и определение объема движений, особенно в вертикальном положении больного, при подозрении на повреждение позвоночного столба недопустимы. При необходимости осевую нагрузку на позвоночник определяют в положении лежа путем легкого надавливания на голову и нижние конечности.

Рентгенологическое обследование начинают с обзорных рентгенограмм в двух взаимно перпендикулярных проекциях. При необходимости его дополняют прицельными рентгенограммами, рентгенограммами в косых проекциях, позволяющих детализировать патологические изменения тел позвонков и их задних отделов - дуг, суставных и остистых отростков. Компрессионный перелом позвонка обычно распознается по клиновидной деформации на боковой рентгенограмме. На прямом снимке он выявляется путем сравнения высоты отдельных позвонков (при компрессионном переломе высота тела сломанного позвонка меньше, чем Вышележащего, тогда как в норме высота каждого нижележащего позвонка больше), нередко отмечается некоторое сгущение теней в средней части позвонка. При боковом смещении оно также четко выявляется на прямом снимке. О повреждении связок и дисков в остром периоде судят по расширению на рентгенограммах межостистых пространств, позже - по паравертебральным костным разрастаниям, краевому склерозу замыкающих пластинок и сужению межпозвонкового пространства. Переломы суставных отростков определяют на рентгеновском снимке, сделанном с поворотом больного на три четверти. Для получения четкого снимка II шейного позвонка рентгенографию в прямой проекции выполняют через открытый рот. При подозрении на повреждение V и VI шейных позвонков, выполняя профильный снимок, необходимо предварительно сместить лопатку книзу, поскольку ее тень закрывает тела шейных позвонков.

Больных с подозрением на повреждение позвоночного столба должен осмотреть невропатолог для выяснения повреждений спинного мозга и его корешков. Двигательные расстройства при тяжелых травмах позвоночника и спинного мозга развиваются остро (параличи в соответствующих конечностях, нередко симметричные). При менее тяжелых повреждениях возникают различные парезы, в редких случаях по гемитипу. Двигательные расстройства углубляются при дополнительной травме спинного мозга (смещение костных фрагментов позвонков при неправильной транспортировке), при нарастающих расстройствах кровообращения. Тонус мышц в парализованных конечностях сразу после травмы снижен. Как правило, выпадают сухожильные, периостальные и кожные рефлексы. Сохранение рефлекторной деятельности с некоторым повышением рефлексов в остром периоде травмы возможно при сотрясении и легких ушибах спинного мозга. Чувствительные расстройства в этом периоде преимущественно проводниковые, равномерны на обеих частях тела и обычно распространяются на 1-2 сегмента и более выше уровня повреждения позвоночника, что связано с нарушением спинального кровообращения. Относительно быстрое восстановление чувствительности возможно при сотрясении спинного мозга и неполных поперечных поражениях. Характер и стойкость расстройств функции тазовых органов зависят от уровня и степени поражения спинного мозга. Мочеиспускание может нарушаться по проводниковому или сегментарному типу при поражении спинальных центров, регулирующих мочеиспускание. О состоянии вегетативных центров (позволяющих определить уровень и тяжесть повреждения спинного мозга) судят по сохранению потоотделения на участках, иннервируемых сегментами ниже предполагаемого повреждения. Диссоциация границ расстройств потоотделения и чувствительности позволяет уточнить уровень и степень повреждения элементов спинного мозга. Нарушение проходимости подпаутинных пространств (блок) позвоночного канала при полном или частичном нарушении проводимости спинного мозга выявляется при спинномозговой пункции и выполнении ликвородинамических проб (см. Пункция люмбальная).

Исследование таза. При разрыве симфиза у больного обе ноги согнуты в коленях и приведены, а попытка их отведения вызывает боль. При переломах обеих лобковых и седалищных костей типа "бабочки", а также при вертикальном переломе с нарушением целости тазового кольца пострадавший принимает положение "лягушки" - ноги, согнутые в коленях, разведены. Осмотр области таза позволяет выявить ссадины, раны, кровоизлияния в области промежности, паховых складках, ягодичных областях и другие повреждения, а также деформации при переломах с грубым смещением: расхождение симфиза, асимметрию верхних остей, выстояние крестца сзади и т. д. Для определения асимметрии таза измеряют расстояние от передневерхних остей подвздошных костей до мечевидного отростка или пупка с обеих сторон. Осторожное сдавливание таза во фронтальном, сагиттальном и горизонтальном направлениях или растягивание за крылья подвздошных костей при переломе тазового кольца вызывает резкую боль, а при значительном нарушении целости тазового кольца - подвижность отломков костей (специально вызывать ее недопустимо).

Важным диагностическим признаком является усиление болей при напряжении прикрепляющихся к поврежденным костям мышц и нарушение вследствие этого функции нижних конечностей (при переломах седалищной кости боли усиливаются при отведении бедер; при переломе верхней ветви лобковой кости возникает симптом "прилипшей пятки" и т. д.). Ощупыванием области таза иногда удается выявить отслойку кожи со скоплением под ней крови и лимфы в зонах непосредственного приложения травмирующей силы (чаще всего в области крестца), определить мочевые затеки в типичных местах (припухлость тестоватой консистенции с крепитацией), уточнить смещение отломков костей в доступных отделах (лобковой, седалищной, крыла подвздошной кости и т. д.). Пальпацию дополняют ректальным и вагинальным (у женщин) исследованием. При этом можно обнаружить переломы крестца, копчика, вертлужной впадины, лобковых костей, определить смещения отломков и выраженность гематомы. При повреждении прямой кишки или влагалища на исследующем пальце остается кровь, иногда пальцем удается выявить разрыв слизистой оболочки или дефект кишки. Величину и расположение внутритазовых и предбрюшинных гематом ориентировочно можно выявить при перкуссии по притуплению над ними перкуторного звука. Исследуя таз, особое внимание обращают на состояние и функцию тазовых органов.

Для повреждение мужской уретры характерны острая задержка мочи, уретроррагия, урогематома мошонки и промежности, мочевая инфильтрация таза, повышение температуры тела. Степень и характер повреждения уточняют при уретрографии (см.). Внебрюшинное повреждение мочевого пузыря, кроме задержки мочеиспускания, частых болезненных позывов, гематурии и ложной анурии, вызывает симптомы мочевой инфильтрации клетчатки таза: боли внизу живота, болезненность при пальцевом ректальном исследовании и пастозность тканей в области промежности, в паховых областях, над лобком, на передневнутренней поверхности бедер. При внутрибрюшинном повреждении мочевой пузырь пуст и над лобком не определяется; отмечаются позывы на мочеиспускание. Позже при катетеризации выделяется большое количество жидкости, несмотря на то, что перкуторно над лобком наполненный мочевой пузырь не определяется (симптом Зельдовича). Эта жидкость представляет собой смесь мочи с внутрибрюшным экссудатом, при лабораторном анализе в ней определяется значительное количество белка. При ректальном и вагинальном исследовании возможно нависание передней стенки прямой кишки или влагалища. Окончательно повреждение мочевого пузыря уточняют при цистографии (см.), экскреторной урографии (см.). Повреждения заднего тазового полукольца обычно сопровождаются внутритазовыми забрюшинными и предбрюшинными кровоизлияниями, нередко имитирующим картину "острого живота". Внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову при этом является важным лечебно-диагностическим мероприятием (см. Блокада внутритазовая). При отсутствии внутрибрюшных повреждений боли после блокады стихают, появляется перистальтика кишечника, самочувствие больных улучшается. Завершают диагностику повреждений обзорной рентгенографией костей таза. Одновременно по показаниям выполняют контрастные исследования органов мочевыделения.

Исследование черепа. Внутричерепные повреждения следует активно искать с помощью клинических и инструментальных методов. По данным анамнеза дифференцируют первичную или последующую потерю сознания, ее длительность. Иногда трудно установить факт травмы и приходится дифференцировать травматическую кому с потерей сознания другой этиологии. Диагностику затрудняют возбуждение вследствие как травмы головного мозга, так и алкогольного опьянения и гипоксии мозга, повреждения конечностей, груди, живота, нередко исключающие детальное неврологическое обследование. Следует тщательно осмотреть и пальпировать череп, выявить вдавления, кровоподтеки, эмфизему, особенно в окологлазничной клетчатке (перелом основания черепа). Осматривают слуховые проходы и нос (кровотечение, истечение спинномозговой жидкости), конъюнктиву глаз (кровоизлияния), затем полость рта; пальпируют нос, скуловые дуги, челюстные кости, проверяют прикус. Западения и деформации, асимметрия лица из-за отечности мягких тканей и смещений костей, онемения в зоне разветвления подглазничного нерва, ограничение движений челюстей, их деформация, патологическая подвижность, нарушение прикуса могут служить достоверными клиническими признаками повреждений лицевых костей. В отдельных случаях переломы верхней челюсти могут сопровождаться вскрытием верхнечелюстной пазухи, экзофтальмом, носовым кровотечением, обильной саливацией, затруднением жевания, глотания, дыхания и нарушением речи.

Необходимо исследовать черепные нервы. Сужение или расширение зрачков, разная их величина (анизокория), нарушение зрачковых и роговичных рефлексов, парезы лицевого и других нервов могут свидетельствовать о внутричерепных повреждениях. Функцию языкоглоточного и блуждающего нервов у больных в бессознательном состоянии определяют с помощью пробы на глотание. Определенную информацию можно получить при перкуссии черепа одним пальцем. Она позволяет определить локальную болезненность, при нарушенном сознании выявляемую по мимическим реакциям, стонам больного, и область избирательного притупления перкуторного звука.

Очаговые изменения в двигательной сфере (при отсутствии переломов конечностей) у больных с нарушенным сознанием определяют по участию конечности в автоматической жестикуляции или при моторном возбуждении.

В экстренной ситуации рентгенологическое исследование у больных с черепно-мозговой травмой обычно ограничивается обзорной краниографией. Если имеются безусловные признаки сдавления мозга внутричерепной гематомой, то рентгенографию можно не производить, так как задержка с оперативным вмешательством в данном случае опасна для жизни больного. Если у больного возникают расстройства жизненно важных функций (дыхание и кровообращение), имеется обильное кровотечение из раны головы, то рентгенологическое исследование выполняют после интубации трахеи, коррекции гемодинамических сдвигов, остановки кровотечения. Больным с выраженным психомоторным возбуждением при отсутствии противопоказаний внутривенно вводят 15-20 мл 0,5% раствора новокаина, психомоторное возбуждение значительно снижается на 15-20 мин, что достаточно для рентгенографии черепа. Для выполнения рентгенограмм во взаимно перпендикулярных проекциях, прицельных, тангенциальных снимков перемещают рентгеновскую трубку, кассету, стол, а не больного с тяжелой черепно-мозговой травмой. На тангенциальных снимках выявляют линию перелома, выясняют, идет ли она через всю толщу кости или через одну из ее пластинок, определяют смещение отломков и глубину их внедрения в полость черепа. Краниография устанавливает перелом черепа и его вид (линейный, оскольчатый, вдавленный), протяженность, индивидуальные особенности (отношение к сосудистым образованиям, воздухоносным пазухам и др.). Переломы костей свода черепа отличают от сосудистых борозд по триаде признаков: зияние просвета, четкость его краев, молниеподобная линия перелома. При первичной краниографии трещины и полные переломы черепа выявляются в 80-85% случаев. Они указывают на возможность повреждения прилегающих сосудов с последующим образованием интракраниальных гематом. На переднезадних краниограммах может выявляться обызвествленная шишковидная железа, которая при травматических интракраниальных гематомах смещается от средней линии в сторону, противоположную гематоме. При краниографии можно также определить и локализовать ренттеноконтрастные инородные тела. В зависимости от оснащенности лечебного учреждения, квалификации врачей, показаний для исследования черепа применяют эхоэнцефалоскопию (см. Ультразвуковая диагностика повреждений), реоэнцефалографию (см.), каротидную ангиографию (см.), электроэнцефалографию, трефинацию черепа (см.).

Исследование шеи. Учитывают анамнез и механизм травмы. При закрытых повреждениях следует иметь в виду повреждения крупных сосудов и органов шеи (трахея, пищевод и др.), переломы или вывихи шейных позвонков. Тяжелые последствия может иметь травма передних отделов шеи (механическое сдавление), если она сопровождается нарушением хрящей гортани или трахеи. При этом возникает обтурационная асфиксия, наступающая либо первично (в результате деформации дыхательных путей), либо вторично (сдавление кровоизлиянием и отеком). Возможны переломы подъязычной кости. Изолированные переломы относительно редки, обычно они сочетаются с повреждениями гортани. Возникают резкие боли, речь затруднена, нарушается акт глотания, отмечаются кашель, одышка. На передней поверхности шеи видны припухлость, кровоизлияние. При тщательной пальпации удается определить положение отломков подъязычной кости и степень их смещения. Кровоизлияния нередко распространяются на боковые отделы шеи (возможно сдавление ветвей шейного сплетения). При значительных ушибах в соответствующих зонах бывает гиперестезия или анестезия. Пострадавшие жалуются на острую боль, которую нельзя объяснить только ушибом мягких тканей. Обычно при этом голова наклонена в сторону повреждения, а лицо несколько повернуто в здоровую сторону.

Своеобразное положение головы с поворотом в сторону бывает и при вывихах или подвывихах шейных позвонков. При односторонних вывихах голова больного наклонена в сторону вывиха, а лицо обращено в противоположную сторону. При одностороннем подвывихе голова наклонена в здоровую сторону, лицо обращено в направлении подвывиха или прямо. При двустороннем вывихе (вывихнутый позвонок вместе с вышележащим отделом смещается кпереди) положение головы бывает симметричным, но она наклонена, а шея несколько вытянута кпереди.

Из открытых повреждений шеи в мирное время чаще всего встречаются резаные раны в результате суицида. Раны горизонтальные или скошены слева направо с повреждением щито-подъязычной связки и вскрытием гортаноглотки. При поперечных ранениях шеи могут встречаться одно- или двусторонние полные или частичные повреждения элементов сосудисто-нервного пучка. Ранение крупных шейных сосудов (общей или наружной сонной артерии с ее ветвями, лицевой или яремной вены) обычно сопровождается сильным наружным или внутриглоточным кровотечением. Ранними симптомами проникающего ранения гортаноглотки являются наружное и внутриглоточное кровотечение, дисфагия и затрудненное дыхание, кровавая рвота (вследствие затекания крови в пищевод). Повреждение симпатического нерва вызывает синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм, гиперемия половины лица) и хрипоту с поперхиванием. При повреждениях гортани или трахеи, кроме асфиксии, бывают кашель с выделением слизисто-кровянистых масс, выделение пенистой крови из раны, свист в ране при дыхании, подкожная эмфизема и др. Повреждения пищевода сопровождаются кровью в рвотных массах, затруднением или болью при глотании, из раны в области шеи может выделяться слюна, а при еде или питье - пища или жидкость. Окончательно повреждения органов шеи диагностируют после наружного и эндоскопического исследования, а также выявления функциональных расстройств в условиях специализированного отделения.

Ангиография каротидная основана на введении контрастного вещества в сонную артерию, преимущественно с целью получения изображения передней и средней мозговых артерий, используется для диагностики патологических процессов головного мозга, локализующихся супратенториально. Применяют двуйодистые и трийодистые препараты (Кардиотраст, триомбрин исключены из Государственного реестра лекарственных средств. Разрешены к применению триомбраст, йодамид-300, йодамид-380): кардиотраст (диодон, умбрадил), миодил (паятопак), триомбрин (урографин, верографин), гайпак, конрей и др. В артерию, как правило, на стороне предполагаемого очага поражения вводят 8-15 мл 30-50% раствора контрастного вещества, при необходимости вводя эту дозу через 10-20 мин дважды и даже трижды. Снимки можно выполнять как на специальных сложных сериографах с короткой экспозицией, получая ангиограммы одновременно в разных проекциях, так и при помощи полуавтоматических и даже простейших приставок к рентгеновским аппаратам. Можно пользоваться специальными ангиографическими канюлями со стилетами и обычными длинными инъекционными иглами (10 см) с просветом 1-1,5 мм и тупым срезом с хорошо зашлифованным, закругленным мандреном, выступающим за пределы острия иглы на 1,5-2 мм. Кроме того, необходимы переходный шланг длиной 25-30 см (можно пользоваться обычной полиэтиленовой трубкой с канюлями к игле и шприцу), шприц для введения контраста.

Перед плановой каротидной ангиографией проводят пробу на переносимость контрастного вещества (внутрикожно 0,5 мл, а затем внутривенно 2 мл контрастного вещества той же серии, которую предполагается использовать). Аллергическая реакция проявляется в виде слезотечения, гиперемии век, повышенной саливации, крапивницы. Больным с острой черепно-мозговой травмой в экстренной ситуации вводят контрастные препараты без определения индивидуальной чувствительности к йоду. У больных в бессознательном состоянии, при двигательном возбуждении, опьянении целесообразно выполнять исследование под наркозом (обычно внутривенный барбитуровый наркоз с премедикацией 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 2% раствора промедола). Контрастное вещество должно постоянно находиться в водяной бане температуры тела. Нельзя использовать ампулы с выпавшими кристаллами, это может привести к ангиоспазму, отеку головного мозга, судорожным припадкам. На случай осложнений при выполнении ангиографии в рентгенокабинете нужно иметь все необходимое для интенсивной терапии, включая дыхательную аппаратуру.

Показания: 1) подозрение на внутричерепную гематому обычных и редких локализаций, не поддающихся диагностике клиническими методами, особенно у больных в коматозном состоянии; 2) дифференциальная диагностика ушиба и гематомы при относительной стабильности компрессионного синдрома в виде длительного (более 2-3 сут) коматозного состояния с практически ненарастающими симптомами выпадения; 3) подозрение на подостро развивающуюся внутричерепную гематому; 4) дифференциальная диагностика между внутричерепной гематомой и нетравматическими поражениями головного мозга (опухоли и сосудистые заболевания); 5) исключение хронической субдуральной гематомы; 6) исключение рецидива гематомы у оперированных больных (см. Повреждения черепа и головного мозга). Противопоказания: 1) бурно нарастающий компрессионный синдром с ясно выраженной клиникой внутричерепной гематомы; 2) тяжелые нарушения витальных функций со снижением АД ниже 60 мм рт. ст., резким тахипноэ с патологическими ритмами типа Чейна-Стокса, обструкция дыхательных путей, отек легких до их ликвидации и стабилизации; 3) индивидуальная непереносимость йодистых препаратов; 4) заболевания почек при уровне остаточного азота крови более 40-45 мг/100 мл. Относительные противопоказания: выраженный атеросклероз сосудов, высокая гипертония, коронарная недостаточность.

Техника чрескожной каротидной ангиографии. Больной лежит на спине со слегка закинутой назад головой, которая находится на экране сериографа или кассетной приставке. Под плечи больного подкладывают валик либо их поднимают специальным механизмом рентгеновской установки. Переднюю поверхность шеи и надключичную область обрабатывают спиртом и раствором йода, после чего на кожу раствором бриллиантовой зелени наносят проекцию общей сонной артерии и места бифуркации. Не следует пунктировать артерию у каротидного синуса, который обычно соответствует уровню верхнего края щитовидного хряща, так как здесь имеется обширная рефлексогенная зона и при пункции возможен спазм внутренней сонной артерии или ее ветвей.

Точку пункции общей сонной артерии лучше наметить на 2,5-3 см ниже ее бифуркации. Кожу следует прокалывать под острым углом, наклонив павильон иглы к ключице. Пальцы правой руки через иглу ощущают пульсирующий толчок. Быстрым, коротким движением прокалывают артерию под углом к передней ее стенке, стремясь не поранить заднюю стенку. Поступление из иглы алой пульсирующей струйки крови свидетельствует о ее нахождении в артерии. Иглу переводят в горизонтальное положение и, вставив в нее мандрен, продвигают ее конец на 1-2 см в церебральном направлении. Не следует вводить иглу за пределы бифуркации, так как она попадет в просвет наружной сонной артерии, и контрастное вещество не заполнит систему внутренней сонной артерии. После удаления мандрена из иглы вновь появляется кровь; иглу быстро соединяют со шлангом через канюлю. Немедленно наполняют иглу со шлангом контрастным веществом, вытеснив кровь (с целью профилактики тромбообразования в игле). Подогретое контрастное вещество вводят в артерию автоматическим шприцем или вручную со скоростью 5-8 мл/с. После введения 3/4 контраста выполняют первый снимок (артериальная фаза). Кассету убирают, через 1-2 с производят второй снимок (капиллярная фаза). Вновь убирают заснятую кассету и через 1-1,75 с выполняют третий снимок (венозная фаза). Всего вводят от 8 до 15 мл контрастного вещества.

Очень важное значение для качества ангиограммы имеет скорость введения препарата. При недостаточной скорости (недостаточное давление на поршень шприца, слишком тонкая игла или ее неправильное положение в просвете сосуда) изображение теряет контрастность. После выполнения профильных снимков контрастное вещество вводят снова для получения прямых изображений. Иглу извлекают, место пункции прижимают на 3-5 мин. Желательно положить холод на область шеи в месте пункции на час.

Основные ангиографические признаки внутричерепных гематом: 1. Изменение топографии окружающих патологический очаг и более или менее отдаленных магистральных сосудов и их ветвей в зависимости от величины гематомы, сроков ее возникновения и отношения к оболочкам и веществу мозга (смещение передней мозговой артерии в сторону неповрежденного полушария при оболочечных гематомах на прямых снимках). При под оболочечных гематомах в лобно-теменных областях на боковых цереброангиограммах отмечается типичный дугообразный изгиб ветвей средней мозговой артерии кзади и книзу, начиная от ее проксимальной части. Для внутримозговых гематом в лобной и височных областях характерно изменение расстояния между передней мозговой и средней мозговой артериями на прямых снимках и т. д. 2. Бессосудистая зона соответственно очагу кровоизлияния и типичное оттеснение сосудистой сети пораженного полушария от внутренней поверхности костей черепа, наиболее четко выявляемые при оболочечных гематомах. 3. В редких случаях на ангиограмме, выполненной в первые 3-4 ч после травмы, можно выявить выхождение контрастного вещества из сосудистого русла. Интерпретируя данные цереброангиограммы, следует также учитывать сопутствующие признаки нарушения мозгового кровообращения (изменение тонуса и калибра сосудов, скорости кровотока, пути компенсаторного перераспределения крови, отек мозга, смещение срединных структур и др.).

Осложнения. 1. Общая реакция на введение йодистых рентгено-контрастных препаратов и кратковременное чувство жара, покраснение половины лица и головы, боли в глазу на стороне исследования. Редко может быть кратковременная потеря сознания, зрения и речи в результате сосудистого спазма. 2. Воздушная эмболия в связи с неполным удалением воздуха из шприца и из соединительной трубки с разнообразными клиническими проявлениями - от эпилептического припадка до развития необратимых изменений и даже мгновенной смерти больного. 3. Тромбоэмболия, источником которой является тромб в месте травмирования сосудистой стенки. Клинически проявляется внезапной утратой сознания, развитием гемипареза и т. д. Гематомы на шее при чрезмерном травмировании сосудистой стенки, которые в отдельных случаях могут достигать значительных размеров, сдавливать органы шеи и средостения.

Артериография конечностей - метод рентгенологического исследования с применением контрастных веществ, вводимых непосредственно в магистральную артерию или в отдаленные участки артериальной сосудистой сети. Артериографию может выполнить хирург, владеющий соответствующим навыком, на рентгеновской установке (желательно с ангиографической приставкой или приспособлением для быстрой смены кассет). Контрастное вещество вводят автоматически или вручную. Необходимо иметь жесткую полиэтиленовую трубку длиной 50-60 см, внутренним диаметром 2-3 мм с канюлями на концах для соединения со шприцем и иглой; специальные троакары или пункционные иглы с коротким скосом, наружным диаметром 0,8-1,5 мм; набор для чрескожной катетеризации с катетером наружным диаметром 1,5 мм; хирургические инструменты для манипуляций на сосудах. Используют подогретые до температуры тела йодсодержащие водорастворимые контрастные вещества (70% раствор) из расчета 1 мл/кг при введении со скоростью 10 мл/с. Предпочтительнее общее обезболивание, предотвращающее неадекватные реакции больного. Перед инъекцией препарата в артерию для устранения спазма вводят 10-15 мл 0,5% раствора новокаина.

Показания: установление острой травмы магистрального сосуда, ее локализации и характера. Ангиографию применяют до операции, во время нее и в послеоперационном периоде. Перед операцией экстренная артериография показана у больных с неясными клиническими признаками повреждения магистрального сосуда при тупых травмах конечности, переломах костей и вывихах сегментов конечностей, поверхностных ранениях, подозрительных на травму крупных артериальных стволов, повреждениях магистрального сосуда неясной локализации. Во время операции ангиография показана при достаточном ретроградном кровотоке дистальнее места травмы артерии, огнестрельных ранениях сосудов. В послеоперационном периоде она показана при отсутствии периферического пульса после восстановления магистрального кровотока.

Противопоказания: выраженный атеросклероз сосудов, повышенная чувствительность к йодистым препаратам, тяжелый тиротоксикоз, прогрессирующая почечная и печеночная недостаточность, активный туберкулез легких, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, явные признаки глубокой ишемии конечности и развитие раневой инфекции.

Техника артериографии нижней конечности. Ее можно выполнять через нижнюю надчревную и бедренную артерии. Для обнажения нижней надчревной артерии делают разрез кожи длиной 4 см на 2-5 см выше наружного отверстия пахового канала. Вскрывают апоневроз наружной косой и поперечных мышц живота и под ними обнажают косо расположенную нижнюю надчревную артерию, которую выводят в рану. Бедренную артерию обычно пунктируют. Пункцию осуществляют в положении больного на спине, непосредственно у паховой складки или дистальнее ее на 4-5 см, если нежелательно контрастирование глубокой артерии бедра. Иглу вводят под острым углом срезом к артерии и продвигают по просвету сосуда на 1-2 см. О правильном нахождении иглы свидетельствует пульсирующая струя крови. Вводят новокаин и спазмолитики, конечность ротируют кнаружи, чтобы избежать накладывания изображения сосудов на рентгеновские тени костей. Вводя контрастное вещество, артерию прижимают проксимальнее места пункции и делают снимки. На снимке будут магистральные сосуды и их ветви. После включения артерии в кровоток на два пульсовых удара ее следует повторно прижать и через 3 с на снимке будут выявляться средние или мелкие артерии. При нормальном кровотоке контрастирование вен происходит через 10-12 с после введения препарата в бедренную артерию.

Техника артериографии верхней конечности. В положении больного лежа на спине выпрямленную и супинированную руку укладывают на рентгеновском столе. Для контрастирования всех артерий верхней конечности препарат вводят в подключичную артерию по току крови, пунктируя сосуд через кожу или после его выделения. Целесообразно ретроградное введение контрастного вещества в плечевую (наружный диаметр иглы 1 мм) и лучевую (наружный диаметр иглы 0,8 мм) артерии. Обычно достаточно 10-15 мл контрастного вещества; интервалы между снимками 1-2 с.

Осложнения. Спазм магистрального сосуда при введении контрастного вещества, вызывающий в отдельных случаях непроходимость артерии с последующим тромбозом. Токсико-аллергическое воздействие йодсодержащего препарата: гиперемия лица, ощущение жара, тошнота, крапивница, боль в груди, пояснице, эпигастральной области, двигательное беспокойство, в более тяжелых случаях - потеря сознания. Технические погрешности при пункции сосуда - прокол противоположной стенки артерии и интрамуральное введение контрастного вещества, повреждение интимы. Для профилактики осложнений перед введением контрастного вещества в артерию вводят раствор новокаина и сосудорасширяющие препараты (папаверин, платифиллин, но-шпа). Объем и скорость введения контрастного вещества не должны превышать вместимости сосудистого русла исследуемой конечности. Следует строго учитывать показания и противопоказания, неукоснительно соблюдать правильную технику исследования. Токсико-аллергические явления устраняют симптоматическими средствами (десенсибилизирующие, сосудистые и сердечные препараты, анальгетики).

Ошибки в интерпретации ангиограмм: неправильное определение уровня травмы, что наблюдается при обрыве контрастной тени выше истинного места повреждения сосуда вследствие восходящего тромбоза; отсутствие "экстравазата" при травме крупной артерии; незаполнение дистального сосудистого русла, создающее ложное впечатление о величине пораженного сегмента магистральной артерии.

Артрография контрастная позитивная - рентгенологическое исследование сустава (чаще коленного) с введением в его полость жидких контрастных веществ для позитивного контрастирования. Используют 50 и 70% раствор диодона, 50% раствор кардиотраста, 50% раствор уротраста и др.

Показания. Уточнение локализации и характера повреждений внутрисуставных образований и их последствий, мягкотканных опухолевидных образований, инородных тел, секвестров.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к препаратам йода, тяжелое общее состояние больного и острая травма сустава, специфические заболевания, острые заболевания почек и печени, тиротоксикоз, сердечная декомпенсация, анурия, повреждения и заболевания кожных покровов исследуемого сустава.

Техника. Накануне исследования проводят пробу на индивидуальную чувствительность к йоду: внутривенно вводят 1 мл препарата (как правило, к каждой основной ампуле прилагается "тест-ампула") и наблюдают за непосредственной и поздней реакцией. При аллергических реакциях исследование отменяют. С соблюдением строгой асептики под местной анестезией пунктируют коленный сустав. Удаляют свободную жидкость из сустава и вводят 5-7 мл 2% раствора новокаина. Не извлекая иглы, через 1-2 мин вводят 8-10 мл контрастного вещества. Для равномерного распределения контрастного вещества больному предлагают сделать 10-15 сгибательно-разгибательных движений, после чего делают снимки в 3 проекциях: переднезадней, боковой и по Сетегасту (аксиальный снимок надколенника). Рентгеновский снимок по Сетегасту производится в положении больного на животе, коленный сустав согнут под углом 60°. Рентгеновский луч центрируется на щель между надколенником и бедром перпендикулярно кассете, лежащей в горизонтальной плоскости.

Рентгенологические признаки. Контрастное вещество распространяется по суставной щели в виде непрерывной тонкой полоски, дивергируя (раздваиваясь) в дистальных отделах. При повреждениях мениска контрастная полоска деформируется в зависимости от характера повреждения. Эти изменения сводятся к следующему: 1) прерывистость и разрыв контрастной полоски; 2) деформация контрастной полоски в форме песочных часов; 3) расширение контрастной полоски при неизмененной ширине суставной щели; 4) раздвоение контрастной полоски; 5) затек контрастного вещества в место разрыва и на площадку большеберцовой кости. При повреждениях менисков по типу "ручки лейки" и паракапсулярных разрывах со смещением поврежденной части к межмыщелковому возвышению видно расширение или деформация контрастной полоски в форме песочных часов. При повреждениях переднего рога на снимке по Сетегасту определяется разрыв контрастной полоски (см. Разрывы менисков коленного сустава). На рентгенограмме можно выявить патологические изменения капсулы сустава, наличие и локализацию инородных тел, секвестров и др. Их топографию определяют путем сопоставления различных проекций артрограмм.

Осложнения: синовиты, попадание контрастного вещества в параартикулярные ткани. Обычно они ликвидируются через 2-3 дня без каких-либо последствий.

Артропневмография - рентгенологическое исследрвание сустава (обычно коленного) с введением в его полость газов (кислород, воздух) для негативного контрастирования. Показания и противопоказания те же, что и при контрастной артрографии.

Техника. Коленный сустав пунктируют; при наличии жидкости ее отсасывают. Для введения кислорода пользуются тройником, на который Цасажены три резиновые трубки. Одна трубка соединяется с канюлей для иглы, другая - с манометром, третью трубку присоединяют к резиновому резервуару для нагнетания газа (кислорода), соединенному с кислородным баллоном. Между резервуаром и тройником помещают фильтр со стерильной ватой или марлей. Кислород нагнетается в сустав постепенно под давлением 90-100 мм рт. ст. При увеличении давления возможны разрыв капсулы и выхождение газа в мягкие ткани. При низком давлении пневмограммы могут оказаться нечеткими. Иглу оставляют в суставе на весь период исследования. Рентгеновские снимки выполняют в трех проекциях: переднезадней; при ротированной конечности кнутри или кнаружи под углом 45° (в зависимости от стороны повреждения); боковой. По окончании исследования кислород по возможности удаляют и иглу извлекают.

Рентгенологические признаки повреждений менисков: 1) поперечная или зигзагообразная полоска газа на фоне тени мениска; 2) расслоение тени мениска продольными полосками газа; 3) зубчатость контуров тени мениска; 4) отсутствие контуров тени мениска; 5) добавочные тени по ходу суставной щели; 6) прослойка воздуха над тенью мениска; 7) смещение кверху или книзу части тени мениска с образованием уступа. Наиболее достоверна диагностика при артропневмографии в случаях продольных и паракапсулярных лоскутных разрывов менисков. Наибольшее число диагностических ошибок приходится на горизонтальные разрывы (расщепления) менисков, их рубцовые изменения, изолированные повреждения наружного мениска, поскольку его подвижность и большая кривизна обусловливают наслоение теней. Осложнения: синовит, подкожная и межмышечная эмфизема, обычно купируемые в течение 4-5 дней.

Лапароскопия. Эндоскопическое обследование органов брюшной полости через прокол брюшной стенки. Это оперативный метод, он требует соответствующей подготовки и соблюдения всех правил асептики и антисептики. Для лапароскопии используют линзовые лапароскопы, гибкие фибролапароскопы со стекловолоконной оптикой.

Показания: в травматологической практике при невозможности установить диагноз на основании современных клинико-лабораторных исследований и способности больного перенести лапароскопию (см. Закрытые повреждения живота). Противопоказания. Общие: выраженная недостаточность сердечно-сосудистой системы, острые расстройства венечного и церебрального кровообращения, выраженная легочная недостаточность, нарушения свертывающей системы крови, тяжелая анемия, тяжелые формы сахарного диабета, тучность. Местные: острые воспалительные заболевания органов брюшной полости и брюшины, диафрагмальная грыжа, обширный спаечный процесс брюшной полости, метеоризм.

Техника. Более безопасны для пункции переднебоковые отделы мезогастрия, кнаружи от латеральных краев прямых мышц живота и белая линия (ниже пупка). Операционное поле и руки хирурга обрабатывают по общим правилам. Под местной инфильтрационной анестезией (у детей под наркозом) остроконечным скальпелем наносят кожный разрез длиной 1 см, через него вкалывают троакар лапароскопа. Для большей безопасности при этом рекомендуют [Аминев А. М., 1964] пользоваться одним из следующих трех приемов: 1) предварительно тупо скошенной иглой в брюшную полость вводят 1,5-2 л профильтрованного через стерильную вату воздуха; 2) анестезировав кожу в области пупка, захватывают ее пулевыми щипцами и несколько приподнимают всю переднюю брюшную стенку; 3) края кожного разреза на месте пункции захватывают зажимом Кохера и оттягивают навстречу троакару. После прокола брюшной стенки троакаром стилет извлекают. Если предварительно не был введен воздух, то его вдувают через гильзу лапароскопа (1,5-2 л); поднимание брюшной стенки за кожу пупочной области предупреждает его обратное выхождение. Вводят оптическую трубку и приступают к осмотру органов брюшной полости, придавая обследуемому различные положения на операционном столе (с учетом особенностей травмы). При положении больного на левом боку можно осмотреть правый боковой канал со слепой, восходящей частью толстой кишки, правую половину тонкой кишки, печень, Сальник в указанном положении смещается обычно влево. В положении больного на правом боку становятся доступными обзору левый боковой канал с толстой кишкой.

Переломы костей таза обычно вызывают значительные забрюшинные и предбрюшинные гематомы. Осмотреть неувеличенную селезенку удается редко. О ее разрыве обычно судят по затеканию и скоплению крови в левом боковом канале. Относительно легче выявляются источники кровотечения в печени. Однако нарушения целости ее задней поверхности не удается выявить визуально. О повреждениях задней поверхности печени делают вывод на основании скопления крови в правом под печеночном пространстве и правом боковом канале. Органы малого таза осматривают в положении Тренделенбурга. Светло-желтая жидкость в брюшной полости заставляет заподозрить разрыв брюшинной части мочевого пузыря. В таких случаях в полость мочевого пузыря нужно ввести через катетер раствор метиленовой сини. При появлении через 5-6 мин красителя в брюшной полости разрыв мочевого пузыря становится очевидным. Мутная жидкость в брюшной полости указывает на возможное повреждение стенки кишки.

Топическая диагностика при травме не всегда возможна, поскольку кровь и патологическое содержимое брюшной полости часто закрывают участки повреждений. При лапароскопии устанавливают косвенные признаки повреждения (патологическое содержимое в брюшной полости). После окончания процедуры воздух выпускают из брюшной полости, извлекают гильзу лапароскопа. На кожную рану накладывают один шов. Оставшийся в небольшом количестве воздух рассасывается через несколько дней. В сомнительных случаях, при отрицательных Данных лапароскопического исследования по поводу закрытой травмы живота в брюшной полости можно оставить прозрачный полиэтиленовый катетер для периодического введения и отсасывания жидкости (см. Лапароцентез).

Осложнения. Подкожная и межмышечная эмфизема брюшной стенки, связанная с техническими погрешностями при наложении пневмоперитонеума. Ранения сосудов передней брюшной стенки, повреждения внутренних органов, особенно припаянных к передней брюшной стенке. Сердечно-легочная декомпенсация в связи с болью и повышением внутрибрюшного давления. Пневмомедиастинум и пневмоторакс при аномалиях строения и повреждениях диафрагмы.

Лапароцентез - прокол брюшной стенки в целях неотложной диагностики. Показания. Диагностика повреждений при закрытой травме живота, если установить диагноз путем современных клинико-лабораторных исследований не удается (см. Закрытые повреждения живота). Противопоказания. Спаечный процесс брюшной полости с вовлечением передней брюшной стенки, выраженное вздутие живота.

Техника. Подготовка с соблюдением асептики и антисептики. В положении больного лежа на спине после обработки кожи по общепринятым правилам по средней линии живота, на 3-4 см ниже пупка, под местной анестезией 0,25% раствором новокаина остроконечным скальпелем наносят кожный разрез длиной 1 см. Апоневроз белой линии захватывают однозубым крючком или прошивают прочной шелковой нитью; брюшную стенку оттягивают кверху. Вращательным движением через кожный разрез брюшную стенку прокалывают троакаром. Стилет извлекают и через канюлю троакара в брюшную полость вводят прозрачный катетер, через который шприцем аспирируют содержимое. Изменяя направление канюли троакара, катетер можно вводить в области обоих подреберий, боковые отделы живота, подвздошные области, полость таза.

Обнаружение крови, желчи, кишечного содержимого или других патологических примесей свидетельствует о повреждениях органов брюшной полости. При отсутствии патологического содержимого в брюшную полость вводят до 700-800 мл изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера с последующей эвакуацией жидкости. Визуально определяемые патологические примеси свидетельствуют о повреждении внутренних органов. В сомнительных случаях жидкость исследуют лабораторно на эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, амилазу, желчь и т. д. После окончания исследования катетер, а затем канюлю троакара удаляют, на рану брюшной стенки (если не последует лапаротомия) накладывают 1-2 шелковых шва. В сомнительных случаях катетер оставляют, в него периодически вводят жидкость и отсасывают ее через каждые 1-2 ч. Увеличение патологических примесей делает показанной лапаротомию. Иногда через один и тот же прокол брюшной стенки можно произвести лапароскопию (см. Лапароскопия).

Ошибки и осложнения связаны с техникой прокола брюшной стенки (ранения органов живота). Для уменьшения ложных результатов лапароцентеза необходим тщательный гемостаз после разреза кожи, чтобы избежать затекания крови в брюшную полость. При правильном выполнении точность диагностики более 90%.

Пункция мочевого пузыря надлобковая применяется с целью опорожнения мочевого пузыря при задержке мочи различного происхождения, когда катетеризация не удается или противопоказана. Используют обычные иглы среднего калибра длиной 10-12 см; на канюлю надевают резиновую трубку. Перед пункцией путем перкуссии необходимо убедиться в наполнении мочевого пузыря.

Техника. После тщательного выбривания надлобковой области ее смазывают раствором йода. Указательным пальцем левой руки нащупывают симфиз и по средней линии на расстоянии 1-2 поперечных пальцев над ним анестезируют кожу 0,5% раствором новокаина. Иглу вводят перпендикулярно к поверхности живота до появления мочи, которую отсасывают шприцем. Не следует вводить иглу глубоко, так как в случае гипертрофии предстательной железы она может проникнуть в нее. После опорожнения пузыря иглу извлекают быстрым движением. Место прокола заклеивают стерильным марлевым шариком и прижимают легким грузом с целью профилактики гематомы и затекания мочи в ткани брюшной стенки.

Пункция люмбальная. Показания. Исследование давления, цвета, прозрачности и состава спинномозговой жидкости, а также введение в подпаутинное пространство контрастных веществ для миелографии и пневмоэнцефалографии, временное снижение спинномозгового давления и введение лекарственных веществ в подпаутинное пространство. Противопоказания. Окклюзия ликворопроводящих путей, поскольку уменьшение количества жидкости в спинномозговом канале при пункции чревато опасным для жизни ущемлением мозга в тенториальном и большом затылочном отверстиях. При подозрении на компрессию головного мозга от люмбальной пункции следует воздержаться из-за опасности вклинения ствола мозга вследствие перепадов давления. Пользуются специальными иглами с мандреном для люмбальной пункции. Ликворное давление измеряют манометрами различных конструкций. В норме в положении лежа оно равно 120-200 мм вод. ст. (11,8-19,6 кПа).

Техника. Больного укладывают на левый бок, ноги максимально сгибают в тазобедренных и коленных суставах и приводят к животу, голову наклоняют кпереди; голова находится в одной горизонтальной плоскости с туловищем. Обрабатывают кожу поясничной области раствором йода и спиртом и производят местную анестезию кожи и подлежащих тканей по ходу прокола между остистыми отростками III и IV (или IV и V) поясничных позвонков (линия, соединяющая гребни подвздошных костей, проходит через остистый отросток IV поясничного позвонка). Затем через середину расстояния между остистыми отростками поясничных позвонков в строго сагиттальной плоскости, под углом 80° к поверхности кожи вводят иглу для люмбальной пункции. У детей иглу следует направлять перпендикулярно коже.

Игла последовательно проходит подкожную клетчатку, межостистую и желтую связки, твердую и паутинную оболочки и попадает в субарахноидальное пространство. При прохождении иглой твердой мозговой оболочки создается своеобразное ощущение "провала". Далее иглу осторожно продвигают на 1-2 мм вперед и извлекают мандрен. Из ее просвета (при правильной технике пункции) вытекает спинномозговая жидкость. Необходимо избегать потерь жидкости до определения субарахноидального давления. С диагностической целью показано извлечение 1-2 мл спинномозговой жидкости; этого количества достаточно для исследований его состава. Спинномозговую жидкость выводят медленно; скорость истечения регулируют с помощью мандрена, не удаляемого совсем из просвета иглы. Важное диагностическое значение имеет цвет спинномозговой жидкости. При выполнении исследования игла может повредить сосуды венозного сплетения. В таких случаях к жидкости присоединяется так называемая путевая кровь. Макроскопически отличить "путевую кровь" от истинного субарахноидального кровоизлияния можно по окраске истекающих из павильона иглы капель: "путевая кровь" имеет вид прожилок в прозрачной капле, а при субарахноидальном кровоизлиянии капля обычно окрашена равномерно.

Для дифференцировки чистой крови с интенсивным субарахноидальным кровоизлиянием применяют так называемую пробу с двойным пятном. Каплю содержимого, полученного при пункции, помещают на марлевую салфетку. Капля чистой крови образует округлое пятно равномерной окраски. Капля смеси спинномозговой жидкости и крови дает "двойное пятно" - вокруг красного пятна образуется бледный ободок ("второе пятно"). Цвет спинномозговой жидкости позволяет ориентировочно судить как о количестве эритроцитов в ней, так и о сроках геморрагии, что в последующем уточняется микроскопически. Оттенки спинномозговой жидкости при травме варьируют от серовато-розового при относительно небольшой примеси крови до кровавого при массивных кровоизлияних. Если пункцию выполняют на 2-3-й день после травмы, то жидкость становится желтой в результате распада эритроцитов. Ксантохромия без поступления новых порций крови обычно сохраняется 2-3 нед. После измерения ликворного давления, выполнения ликвородинамических проб (см.), взятия жидкости для анализа, введения в подпаутинное пространство лекарственных веществ иглу извлекают, кожу в области вкола смещают, обрабатывают раствором йода и заклеивают стерильным марлевым шариком. Повязку слегка прижимают в течение 3-4 мин для профилактики гематом.

После пункции больной должен лежать на животе в течение 2-3 ч, чтобы уменьшить истечение спинномозговой жидкости в эпидуральную клетчатку через пункционное отверстие в твердой мозговой оболочке. Последующие 2 сут. больной соблюдает строгий постельный режим. При показаниях для предупреждения дислокации ствола головного мозга головной конец кровати опускают, проводят усиленную дегидратационную терапию, постельный режим продлевают.

Осложнения. 1. Дислокационное ущемление мозга в тенториальном или большом затылочном отверстии с вторичным поражением ствола мозга (см. Закрытая травма черепа и головного мозга). Для профилактики спинномозговую жидкость выводят медленно и прекращают выведение при ухудшении состояния. В момент прокола следует считать пульс больного, особенно у пожилых и ослабленных лиц. Особенно осторожно извлекают спинномозговую жидкость при подозрении на внутричерепную гематому. 2. Явления менингизма, легкий корешковый синдром, обусловленные асептическим раздражением конского хвоста и оболочек мозга; обычно длятся недолго, купируются симптоматической терапией (гексаметилентетрамин внутрь или внутривенно в обычных дозах, сосудистые, седативные средства, анальгетики).

Ликвородипамические пробы выполняют с целью определения проходимости субарахноидального пространства спинномозгового канала, выявления компрессии спинного мозга гематомой, позвоночным диском, костными отломками, инородными телами и другими образованиями при повреждениях позвоночника и их последствиях. Необходимое оснащение, подготовка, положение больного - см. Пункция люмбальная.

Проба Квекенштедта. В момент пункции и измерения ликворного давления ассистент достаточно сильно сдавливает яремные вены больного на 2-3 с. При полной проходимости под паутинного пространства быстро повышается ликворное давление и заметно ускоряется истечение спинномозговой жидкости. Прекращение сданления яремных вен приводит к быстрому снижению давления жидкости до исходного. Проба Квекенштедта считается отрицательной при отсутствии ликворного блока. В случаях положительной пробы, при ликворном блоке выше места пункции, сдавление яремных вен не сопровождается подъемом давления или оно повышается незначительно (20-30 мм вод. ст.). По окончании сдавления вен шеи при частичном блоке подпаутинного пространства давление спинномозговой жидкости не возвращается к исходному.

Проба Стукея. Ассистент сдавливает нижнюю полую вену путем давления на переднюю брюшную стенку в области пупка до ощущения пульсации брюшной аорты у позвоночника. Это затрудняет отток венозной крови из эпидуральных вен поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника и повышает гидростатическое давление в подпаутинном пространстве. При полной проходимости подпаутинного пространства давление повышается в 2 раза, а по прекращении сдавления оно быстро возвращается к исходному (отрицательная проба Стукея). Ликворный блок в поясничном или нижнегрудном отделе позвоночного столба не допускает изменения ликворного давления (положительная проба Стукея).

Проба Пуссепа. Ассистент наклоняет голову больного к груди на несколько секунд, что при полной проходимости подпаутинного пространства спинного мозга обусловливает быстрый подъем давления выше исходного. При возвращении головы в обычное положение давление спинномозговой жидкости опускается до начального.

Проба Нонне. Сравнивают начальное и конечное ликворное давление после эвакуации 7-20 мл спинномозговой жидкости. В норме давление практически не изменяется. Полный блок ликворного пространства вблизи от места пункции обусловливает резкое падение давления (вплоть до нуля).

Пункция перикарда применяется с диагностической и лечебной целью. Является неотложным мероприятием при нарастающих явлениях тампонады сердца (см. Ранения груди). Пункцию выполняют тонким троакаром, длинной иглой (не менее 15 см) наружным диаметром 1,2-1,5 мм.

Пункция перикарда через диафрагму (по Ларрею). Точку для пункции выбирают у нижнего конца мечевидного отростка грудины или слева в углу, образованном VII реберным хрящом и мечевидным отростком. Под местной анестезией (0,25% раствором новокаина) иглу вкалывают в среднем на 1,5 см. Глубина прокола зависит от выраженности подкожной жировой клетчатки и толщины прямой мышцы живота; следует руководствоваться главным образом ощущением, получаемым от прокола тканей. Иглой последовательно прокалывают кожу, подкожную клетчатку и внутренний край прямой мышцы живота с покрывающим ее передним и задним листками апоневротического влагалища. Затем направление иглы круто изменяют кверху, параллельно задней поверхности грудины, и через 2-3 см ощущают прохождение наружного листка перикарда. Отсутствие сопротивления дальнейшему продвижению иглы указывает на ее нахождение в полости сердечной сорочки. При таком способе проведения игла, как правило, минует диафрагму выше линии ее прикрепления спереди, и можно наиболее полно удалить жидкость из полости перикарда с его наименьшим смещением. Ритмичное сотрясение иглы указывает на соприкосновение ее конца с сердцем. В подобной ситуации следует, не извлекая иглы, прижать ее конец к грудине, что достигается прижатием павильона иглы к коже эпигастральной области.

При невозможности пункции через диафрагму (воронкообразная деформация груди, вздутие живота, значительное увеличение печени, необходимость локальной пункции в случаях осумкованного перикардита) применяется пункция через грудную стенку около грудины. Слева прокол выполняют в 4-м, 5-м, 6-м межреберьях около края грудины; справа - в 4-м и 5-м межреберьях также около края грудины. После того как игла достигнет межреберного промежутка, ее наружный конец максимально наклоняют латерально и проводят позади грудины на 1-2 см (во избежание повреждения плевры), где и прокалывают сердечную сорочку. Этим методом невозможно полностью эвакуировать жидкость из полости перикарда, поскольку по мере ее удаления перикард смещается и игла может выйти из полости, ее конец начинает соприкасаться с поверхностью сердца.

Осложнения. Повреждения плевры и края легкого, ранения внутренних грудных артерий. При пункции перикарда через диафрагму Можно повредить желудок, в связи с чем по возможности перед пункцией нужно эвакуировать желудочное содержимое через зонд. Встречаются ранения коронарных артерий, повреждения миокарда и прокол камер сердца.

Пункция плевры. Показания. Удаление воздуха, жидкости из плевральной полости, введение лекарственных веществ и как диагностический прием. Содержимое плевральной полости эвакуируют специальными аппаратами, но можно и шприцем (лучше типа Жане) через обычную иглу с надетой на нее резиновой трубкой. Во избежание попадания воздуха в полость плевры трубку пережимают зажимом. Пользуются длинными иглами (8-10 см) среднего калибра (более 1 мм) с острым срезом.

Техника. Рентгенологически и физикальными средствами определяют локализацию и границы патологического очага. Перед манипуляцией больному вводят обезболивающие, по показаниям - сердечные средства. Положение больного лежа или сидя (если позволяет состояние), рука на стороне пункции лежит на голове или противоположном плече. Манипуляцию выполняют с соблюдением мер асептики и антисептики. Прокол можно сделать в любом участке плевры. Жидкость скапливается обычно в нижних отделах превральной полости, поэтому пункцию стремятся выполнить как можно ниже. Наиболее удобна и безопасна пункция в 6-м межреберье по зад неподмышечной линии, в 7-м межреберье по лопаточной линии (при более низком проколе можно повредить диафрагму и внутрибрюшные органы). Для эвакуации воздуха удобен и безопасен прокол во 2-м межреберье по среднеключичной линии. Выполняют местную анестезию 0,5% раствором новокаина, кожу несколько сдвигают. Иглу с надетой на нее резиновой трубкой, пережатой зажимом, коротким движением проводят через кожу, клетчатку, межреберные мышцы и париетальный листок плевры у верхнего ребра, чтобы не поранить межреберные сосуды и нервы. Попадание в плевральную полость ощущают как "проваливание" иглы, преодолевавшей до того сопротивление мягких тканей межреберья. К наружному концу трубки через канюлю присоединяют шприц, зажим снимают и аспирируют жидкость или воздух.

Осложнения. Повреждение иглой паренхимы легкого, ранения межреберных сосудов и нервов, внутрибрюшных органов. Профилактика - неукоснительное соблюдение техники пункции.

Пункция сустава выполняется как диагностический и лечебный прием с целью эвакуировать патологическое содержимое и ввести лекарственное средство. Синовиальная оболочка суставов чрезвычайно чувствительна к инфекции, поэтому необходимо строго соблюдать все меры асептики и антисептики. Пункция проводится обычно иглой достаточной длины и диаметра, реже троакаром. Анестезия местная. Кожу в точке вкола смещают в сторону, хирург медленно вводит иглу перпендикулярно поверхности, стараясь определить момент, когда ее конец пройдет через суставную сумку. При этом рука испытывает несколько большее сопротивление, после которого игла свободно идет дальше и из нее может показаться жидкость. Жидкость отсасывают шприцем. В сустав можно ввести лекарственные вещества. При извлечении иглы кожу, сдвинутую в начале операции, отпускают, и канал, по которому прошла игла, искривляется так, что содержимое сустава не может вытекать наружу, а инфекция - проникать внутрь. Место пункции после обработки раствором йода заклеивают стерильной салфеткой. Накладывают давящую повязку.

Пункция голеностопного сустава. Выполняют спереди строго по суставной щели, по средней линии голени между сухожилиями длинных разгибателей. С передненаружной стороны иглу можно вводить между передним краем латеральной лодыжки и сухожилием длинного разгибателя пальцев (рис. 5). Направление иглы снаружи и спереди кнутри и кзади. С передневнутренней стороны иглу вводят у переднего края медиальной лодыжки медиальнее сухожилия передней болынеберцовой мышцы в направлении спереди и снутри кзади и кнаружи. Для пункции сустава сзади иглу в проекции сустава вводят между наружным краем пяточного (ахиллова) сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц.

Рис. 5. Пункция голеностопного сустава

Пункция коленного сустава. Выполняют обычно с наружной стороны. Положение больного лежа на спине, под коленный сустав подкладывают валик. Иглу вкалывают на границе верхней и средней трети бокового края надколенника, на 0,5-1 см дорсальнее. Иглу продвигают параллельно задней поверхности надколенника (рис. 6). Для пункции верхнего заворота коленного сустава иглу вкалывают с латеральной стороны выше верхнего полюса надколенника и продвигают перпендикулярно наружной поверхности коленного сустава на глубину до 3 см под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы бедра. При проколе верхнего заворота ощущается преодоление эластического сопротивления тканей.

Рис. 6. Пункция коленного сустава

Пункция локтевого сустава. Выполняют после сгибания предплечья до прямого угла, в ямке на задненаружной поверхности сустава в проекции головки лучевой кости (суставная щель лежит выше ее, под латеральным надмыщелком плеча). Место вкола находят в углу между краем локтевого отростка и нижним краем латерального надмыщелка; иглу следует продвигать перпендикулярно коже. Сустав можно пунктировать и сзади - иглу вкалывают между наружным надмыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка и проводят несколько кпереди и дистально. Выполнять пункцию локтевого сустава с внутренней стороны не следует из-за возможного повреждения локтевого нерва.

Пункция плечевого сустава. Выполняют спереди, сзади и с латеральной стороны. При пункции спереди больного укладывают на спину, руку сгибают в локтевом суставе, приводят и ротируют кнаружи таким образом, чтобы локтевой сустав находился во фронтальной плоскости. При этом на передней поверхности плечевого сустава легко определяются малый бугорок плечевой кости и клювовидный отросток лопатки, между которыми выбирают место для прокола плечевого сустава. Иглу направляют точно спереди назад. Для пункции сзади больного укладывают на живот, нащупывают задний край верхушки акромиона и лежащий под ним задний край дельтовидной мышцы. Здесь отыскивают неглубокую ямку, ограниченную краем упомянутой мышцы и идущей почти горизонтально надостной мышцей. Иглу вкалывают в дно этой ямки, причем она продвигается в направлении клювовидного отростка (рис. 7). Для пункции сбоку больного кладут на здоровую сторону. Руку укладывают вдоль туловища. Иглу вкалывают посередине между концом акромиального отростка и большим бугорком плечевой кости.

Рис. 7. Пункция плечевого сустава сзади

Пункция тазобедренного сустава. Выполняют либо с передней поверхности, либо с наружной, в положении больного лежа с выпрямленным бедром. При пункции в перед незаднем направлении точка вкола иглы располагается на 1,5-2 см книзу от паховой связки и на 1,5-2 см кнаружи от бедренной артерии. Иглу вводят спереди назад до упора в кость. При пункции с наружной поверхности иглу вкалывают непосредственно над вершиной большого вертела под прямым углом к покровам до соприкосновения с костью. Затем иглу продвигают вдоль шейки бедра кверху на 2-3 см, проникая в полость сустава.

Реоэнцефалография (РЭГ) - метод изучения общей церебральной гемодинамики, а также тонуса и кровенаполнения отдельных сосудистых бассейнов головного мозга, основанный на записи сопротивления головного мозга при пропускании через него переменного тока высокой частоты и малой силы. РЭГ - фазовая кривая, воспроизводящая изменение электрического сопротивления при каждой пульсовой волне. В зависимости от места наложения электродов можно сравнивать гемодинамику левого и правого полушарий головного мозга, бассейна внутренней сонной артерии. Используют фронто-мастоидальные наложения электродов, отражающие кровенаполнение больших полушарий; височные, отражающие состояние кровообращения в системе наружной сонной артерии; окципито-мастоидальные, отражающие состояние кровообращения в системе вертебробазилярных артерий.

На РЭГ определяют амплитуду волн в омах, скорость подъема (показатель эластичности сосудистой стенки), скорость спада волн (показатель сократительной способности сосудистой стенки), а также регулярность, форму восходящей части, вершины, нисходящей части волн, количество и выраженность дополнительных волн. На повторных РЭГ у больных с черепно-мозговой травмой средней тяжести видны определенные закономерности, характерные как для внутричерепных гематом, так и для ушибов мозга. При внутричерепной гематоме на стороне поражения в парциальных отведениях (чаще в височно-центральных) обычно регистрируется кривая с закругленной, платообразной или дугообразной вершиной, дикротический зубец смещен к вершине и сглажен, что указывает на повышение периферического сосудистого сопротивления вследствие компрессии мозга; в тех же отведениях на здоровой стороне вершина кривой острая; дополнительная волна на стороне поражения смещена к вершине или сглажена, на здоровой стороне выражена четче; амплитуда на стороне поражения значительно снижена; отношение длительности анакроты к длительности всей волны, выраженное в процентах (α/τ·100), увеличено на стороне поражения; дикротический и диастолический индексы повышены на стороне поражения. При повторных исследованиях отмечается более четкое увеличение дикротических и диастолических индексов на стороне гематомы.

При ушибах мозга с обеих сторон записываются кривые с острой или закругленной вершиной; дополнительные волны обычно хорошо выражены и регистрируются на РЭГ обеих полушарий; амплитуда волн на стороне поражения чаще увеличена; отношение длительности анакроты и длительности всей волны, выраженное в процентах, обычно уменьшено на стороне поражения; дикротический и диастолический индексы повышены, нормальны или снижены, чаще с обеих сторон; угол подъема не изменен или увеличен на стороне поражения.

Повторные исследования больных с неосложненными ушибами головного мозга показывают достоверную нормализацию РЭГ. диагностические возможности метода ограничены у больных с тяжелой декомпенсацией травматического процесса, когда РЭГ не удается выявить признаки очаговых поражений; РЭГ в комплексе с другими функциональными исследованиями позволяет определить характер повреждения у больных в относительно компенсированном состоянии.

Тепловидение (термография) - улавливание на расстоянии инфракрасных лучей, их превращение в электрические сигналы, видимые на экране электронно-лучевой трубки или фиксированные на специальной бумаге, с помощью тепловизоров (термографов). Участки с относительно низкой температурой вызывают почернение бумаги, а с более высокой-прописываются в светлых тонах. Термографическое исследование проводят в специально оборудованной изолированной комнате; в целях адаптации больного оставляют в помещении на 20 мин. Между поверхностью тела и окружающей средой устанавливается постоянный градиент температур. Записывают обзорную, прицельную, серотональную, контрастную термограммы и термограммы после функциональных проб (тепловых, медикаментозных, нагрузочных). При травмах опорно-двигательного аппарата здоровую конечность следует укладывать строго симметрично поврежденной путем подкладывания валиков, подушек, шаблонов, исключая активное напряжение мышц.

Диагноз ставят по характерным термографическим картинам. Основным термографическим признаком области повреждения является светлое ("теплое") пятно. Асимметрия на одноименных участках туловища или конечностей, типичные клинические признаки позволяют интерпретировать термограммы с высокой достоверностью. Патоморфологические изменения после травмы мягких тканей немедленно проявляются на термограммах. При растяжениях связочного аппарата участки местной гипертермии значительно меньше, чем при ушибах тканей. Интенсивность инфракрасной радиации ушиба обусловлена глубиной повреждения, анатомической структурой, тяжестью травмы и временем, прошедшим после нее. Термография помогает дифференцировать травму мягкотканного аппарата суставов. Патологическое тепло "накладывается" на участки кожи с нормальной температурой. Термографическая картина при острых повреждениях костей неспецифична. При переломах термография не позволяет определить очаг повреждения и его глубину. Так, при свежих переломах костей, расположенных под толстым мышечным слоем, выявляется лишь незначительная разница температуры кожи поврежденного и здорового участков. Однако исчезновение термоасимметрии конечностей указывает на полную регенерацию тканей в месте перелома. Термография ран объективно отражает динамику заживления. Воспалительный процесс усиливает свечение не только раны, но и всего пораженного сегмента. По мере развития рубцовой ткани инфракрасное излучение значительно ослабевает.

Трефинация - хирургический метод, позволяющий завершить нозологическую и локальную диагностику внутричерепных повреждений (чаще всего гематом). Он может стать начальным этапом оперативного вмешательства.

Показания. Случаи острой черепно-мозговой травмы, когда другие методы исследования, включая ангиографию, не подтверждают внутричерепную гематому, а данные неврологического исследования не позволяют исключить ее.

Противопоказания. Противопоказаний в указанных ситуациях практически нет. Трефинация допустима при любом состоянии больного, в том числе и коматозном, поскольку лишь удаление внутричерепной гематомы может создать предпосылки к выздоровлению. У крайне тяжело больных трефинация может быть выполнена после стабилизации дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Техника. Под местной анестезией (10-15 мл 0,5% раствора новокаина) в заданной точке на поверхности головы выполняют глубокий кожный разрез длиной 3-4 см с одновременным рассечением апоневроза. Края раны разводят ранорасширителем, затем распатором сдвигают надкостницу. Целесообразен разрез мягких покровов, не пересекающий крупных сосудов и нервных стволов данной области и при необходимости допускающий выкраивание кожно-апоневротического лоскута для трепанации черепа (см. Закрытая травма черепа и головного мозга). Просверливают отверстие в кости самой большой по диаметру трепанфрезой. Осуществляют гемостаз, удаляют костные крошки. При эпидуральной гематоме в месте трефинации в рану поступают сгустки крови, иногда под большим давлением. Если гематома не обнаружена, то производят ревизию окружающего эпидурального пространства узким шпателем, продвигая его в разных направлениях между костью и твердой мозговой оболочкой на протяжении до 3-4 см. При обнаружении крови или кровяных свертков выполняют трепанацию черепа из этого либо из нового фрезевого отверстия в предполагаемой зоне кровотечения и обязательно выполняют ревизию подоболочечного пространства.

Особое внимание при трефинации обращают на состояние твердой мозговой оболочки. В норме она сероватого цвета, блестящая, пульсирует. Отсутствие пульсации и напряжение подтверждают сдавление головного мозга. Иногда цвет твердой мозговой оболочки при субдуральных гематомах изменяется мало, но в тяжелых случаях она становится синюшной. Разрез твердой мозговой оболочки в пределах фрезевого отверстия может быть крестообразным или Т-образным, по возможности не пересекающим ее сосуды. При значительном отеке мозга, выбухании мозгового вещества, отсутствии его пульсации, сглаженности извилин и полнокровии сосудов, что часто наблюдается при внутримозговой гематоме, следует выполнить пункцию мозга.

В показанных случаях пункцию мозга производят в нескольких направлениях из одного вкола, предварительно коагулировав мягкую мозговую оболочку. Для этих целей пользуются канюлей с надетым на нее шприцем. Глубина погружения канюли от 1 до 5 см. Потягивая за поршень шприца, удается получить кровь из внутримозговой гематомы, что и предопределяет операцию по ее удалению. Нередко небольшое фрезевое отверстие не позволяет произвести осмотр мозга, и его приходится расширять кусачками до 2 см в диаметре. При отсутствии внутричерепной гематомы рану послойно ушивают наглухо с наложением швов на твердую мозговую оболочку. При выраженном отеке мозга твердую мозговую оболочку не зашивают. Количество диагностических фрезевых отверстий и последовательность их наложения требуют глубокого клинико-рентгенологического обоснования в каждом конкретном случае.

Ультразвуковая диагностика повреждений. При помощи ультразвукового луча можно получить изображение различных тканей и представление о макроструктуре внутренних органов. В основе метода лежит способность ультразвуковой волны отражаться и поглощаться тканевыми структурами с неоднородными акустическими сопротивлениями. Различают одномерную и двухмерную эхографию (эхоскопию). При одномерной эхографии (А-метод) определяют границы различных сред, выявляемых по ходу ультразвукового луча (рис. 8). При двухмерной эхографии на экране электронно-лучевой трубки определяется картина среза исследуемого органа или ткани (В-метод). Противопоказаний к ультразвуковому исследованию нет. Его можно выполнять практически в любых условиях без специальной подготовки больного.

Отечественные эхоэнцефалографы "Эхо-11" и "Эхо-12" предназначены для диагностики заболеваний и повреждений головного мозга, универсальный эхотомоскоп ЭТС-Р-01-для исследования мягких тканей и внутренних органов.

Рис. 8. Схема ультразвуковой диагностики повреждений (по Цурупе-Дерябину). А - норма; Б - патология; а - одномерная эхолокация; б - двухмерная эхолокация

На эхоэнцефалограмме записываются сигналы, отраженные от различных структур головного мозга. Смещение срединных структур мозга различными патологическими образованиями (гематомы, локальный отек мозга, ушиб и т. д.) регистрируется эхоэнцефалографами с точностью до 1 мм, что косвенно позволяет судить о характере патологического процесса (см. Повреждения черепа и головного мозга). на экране аппарата перемещение эхо-импульса выглядит как световая прямая, а отраженные сигналы - как световые всплески (импульсы) различной интенсивности. На середине между указанными отраженными сигналами всегда возникает одиночный или комплексный эхо-импульс определенной амплитуды, получивший название срединного выброса 1М-эхо). Можно считать М-эхо акустической интерпретацией срединных структур головного мозга. На нормальной эхограмме М-эхо располагается середине или смещается не более чем на 2 мм. Наиболее четкую и устойчивую эхограмму удастся получить при исследований в височных областях. При каком-либо одностороннем супратенториальном объемном процессе срединные структуры смещаются в сторону, противоположную патологическому образованию. Неизбежная при этом девиация М-эха положена в основу одномерной эхоэнцефалографии. При черепно-мозговой травме смещение М-эха вызывают внутричерепные гематомы, локальный травматический отек и в части случаев очаги ушиба мозга. Для дифференциальной диагностики острых интракраниальных гематом и ушибов мозга определенное значение имеют и прямые импульсы, отраженные от патологического очага. Одномерная эхоэнцефалография выявляет травматические интракраниальные гематомы в 95% случаев.

С помощью эхотомоскопии определяют патологические скопления жидкости в плевральной и брюшной полостях (кровь, экссудат и т. п.) в количествах, не выявляемых клиническими и рентгенологическими методами. Динамическое ультразвуковое исследование позволяет следить за нарастанием кровоизлияния в полости и ткани (околопочечная гематома и т. п.), что косвенно отражает интенсивность кровотечения из поврежденного органа (см. Повреждения груди, Закрытые повреждения живота). Ультразвуковые методы выявляют и локализуют рентгеннегативные инородные тела. Ультразвуковое сканирование дает изображение макроструктур в продольном сечении целой конечности (кожа, подкожная жировая клетчатка, кости, мышцы, сухожилия). Современные ультразвуковые аппараты облегчают диагностику даже подкожных разрывов сухожилий. Контуры сухожилия выявляются на экране аппарата в виде плотного тяжа, расположенного между кожей и поверхностью кости. Довольно четко можно определить и величину диастаза между концами поврежденного сухожилия (см. Разрывы сухожилий). Метод необременителен для больного, высокоинформативен, допускает неоднократные исследования.

Уретрография - рентгеновское исследование мочеиспускательного канала после его заполнения контрастным веществом. Показания. Диагностика повреждений мочеиспускательного канала. Бывает восходящая (ретроградная) и нисходящая (микционная) уретрография.

Техника. Уретрографию выполняют в положении больного на спине в косой проекции. Луч рентгеновской трубки центрируется на область основания полового члена. Для восходящей (ретроградной) уретрографии 15-30% раствор рентгеноконтрастного вещества, подогретого до температуры тела, вводят в уретру шприцем со специальным резиновым наконечником. При этом удается получить частичное изображение мочевого пузыря (уретроцистография). Для получения изображения задней уретры чаще выполняют нисходящую уретрографию: после освобождения мочевого пузыря его заполняют 150-200 мл рентгеноконтрастной жидкости и просят больного помочиться, делая снимок во время мочеиспускания в указанном выше положении. На снимке должно быть контрастное и четкое изображение уретры. При ретроградной уретрографии нормальная тень задней уретры имеет вид узкой полоски, иногда раздваивающейся в средней части. При съемке во время мочеиспускания задняя уретра выглядит как широкая тень с ровными очертаниями. При разрыве всех слоев стенки уретры контрастное вещество вытекает через рану и заполняет полость, образованную затеком мочи в парауретральные ткани (см. Повреждения уретры).

Осложнения. Уретровенозный рефлюкс и связанная с ним "уретральная лихорадка", эмболия. Профилактика - соблюдение асептики при выполнении манипуляции, пользование стерильными растворами, медленное, осторожное, без большого давления введение их в мочеиспускательный канал. Не следует пользоваться маслянистыми контрастными веществами во избежание эмболии.

Урография экскреторная - рентгенологическое исследование почек и мочевых путей при помощи введения в кровеносное русло рентгеноконтрастных препаратов, избирательно выделяющихся почками и контрастирующих при этом паренхиму почек и мочевые пути. Рентгеноконтрастный препарат дозируют по сухому веществу из расчета 100 мг/кг. Средняя доза для взрослого больного не превышает 6-7 г.

Показания. Все повреждения и заболевания почек и мочевыводящих путей, при которых необходимо установить анатомо-функциональное состояние этих органов.

Противопоказания. Непереносимость йодистых препаратов, поздние стадии хронической почечной недостаточности с высокой гиперазотемией, тяжелая дисфункция печени, гиперпаратироидизм, тяжелый травматический шок. Экскреторную урографию у пострадавших с тяжелыми травмами можно выполнять после подъема АД до 90-100 мм рт. ст., одновременно с реанимационными мероприятиями.

Техника. Проводят пробу на индивидуальную чувствительность к йоду. Для этого внутривенно вводят 1 мл препарата (как правило, к каждой основной ампуле приложена "тест-ампула") и наблюдают за непосредственной и поздней реакцией организма. При аллергических реакциях исследование отменяют. У пострадавших с травмами экскреторную урографию выполняют в экстренном порядке, без обычной подготовки. Непосредственно перед введением препарата больному следует освободить мочевой пузырь. Подогретый до температуры тела препарат вводят в вену. Первые 2-3 мл раствора вводят очень медленно, наблюдая за реакцией больного. Если по тем или иным причинам внутривенное введение контрастных препаратов невыполнимо, их допустимо вводить внутримышечно или подкожно. Для контрастирования почечной паренхимы (нефрограмма) выполняют снимки в первые 1-2 мин после внутривенного введения контрастного препарата. Через 3-4 мин уже начинается контрастирование мочи, выделяющейся из почечной паренхимы в чашечно-лоханочную систему и в мочевые пути.

Первую экскреторную урограмму обычно выполняют через 5 мин после введения контрастного вещества. Посмотрев первую урограмму, врач назначает время второго снимка в зависимости от функции почки и уродинамики. При удовлетворительной уродинамике второй снимок выполняют через 15-20 мин после введения контрастного вещества. На этом снимке должно быть четкое изображение чашечно-лоханочной системы и мочеточников с обеих сторон. Третий (последний) снимок обычно выполняют через 25-30 мин от момента внутривенного введения контрастного вещества. При этом убеждаются в достаточной эвакуации контрастного вещества из верхних мочевых путей в мочевой пузырь; выполняется нисходящая цистограмма (см.).

Больной в период выполнения экскреторной урографии не должен мочиться. При нарушениях функции почек и замедлении опорожнения верхних мочевых путей интервалы между снимками удлиняют. Обращают внимание на интенсивность контрастирования паренхимы почек и мочевых путей, форму, величину, положение почек, тонус и характер опорожнения чашечно-лоханочной системы, мочеточника, мочевого пузыря на экскреторных урограммах.

Предложены модификации экскреторной урографии, направленные на увеличение контрастности и информативности снимков: с увеличенной дозой контрастного вещества (увеличение дозы в 2-3 раза приводит к усилению контрастности, что особенно целесообразно у тучных больных); компрессия мочеточников путем давления на боковые отделы живота с помощью различных приспособлений (при травмах, особенно множественных, и при повреждениях живота почти неприменим, поскольку компрессия способствует усилению болей); инфузионная урография.

Урография инфузионная. Один из трехйодистых препаратов (верографин, трийотраст и др.) вводят внутривенно капельно в течение 7-10 мин из расчета 1 мл 60% контрастного раствора на 1 кг массы тела больного с равным количеством 5% раствора глюкозы. Инфузия выполняется на рентгеновском столе, снимки делают с первых минут после начала инфузии. Так получают нефрограмму, а затем - экскреторные урограммы.

Экскреторная урография не связана с эндоскопическими манипуляциями, нетравматична, выполняется сравнительно быстро (30-40 мин), позволяет не только оценить почечную функцию, но и выявить анатомические изменения в мочевых путях. Интерпретируя урограммы у больных с травмой почек, следует иметь в виду, что контрастность снимка уменьшается не только из-за сниженной функции почки, но и вследствие совпадения ее проекции с тенью околопочечной гематомы (см. Закрытые повреждения живота, Повреждения таза и тазовых органов). По степени оттеснения тени мочеточника гематомой, чаще в медиальную сторону, смещения тени почки кверху, яатерально, медиально или книзу, можно судить о величине околопочечной гематомы и ориентировочно о локализации почечного повреждения, поскольку почка обычно смещается в сторону, противоположную источнику кровотечения. Увеличение почки при измененной тени ее физиологических полостей может быть результатом выраженного отека паренхимы или различных внутрипочечных кровоизлияний, вызванных травмой. В этой же связи на урограммах отмечаются компрессионные дефекты и всевозможные деформации (сужения, искривления, ампутации) чашечно-лоханочной системы почки.

Наибольшее диагностическое значение среди урографических симптомов повреждения почки придается "затеканию" контрастного вещества. Это патологические контрастные тени по соседству с тенью чашечно-лоханочной системы почки, не распространяющиеся за ее контуры при субкапсулярных повреждениях или выходящие за пределы контуров почки при повреждениях с разрывом капсулы. О повреждениях почки может свидетельствовать и отсутствие ее функции при сохранении выделительной способности второй почки.

Осложнения. Побочные явления при введении йод содержащих препаратов: одышка, гиперемия лица, тошнота, рвота. Для оказания экстренной помощи в рентгеновском кабинете следует иметь сердечнососудистые средства, антигистаминные препараты, кислород, 30% раствор тиосульфата натрия для внутривенного введения.

Фистулография - рентгенологическое исследование свищей после заполнения свищевого канала контрастным веществом. Можно использовать любое контрастное вещество для исследования сосудов, бронхов и др. Наиболее четкие снимки получаются при применении йодолипола. Противопоказания-индивидуальная непереносимость йода.

Техника. Исследование лучше выполнять в рентгеновском кабинете с обязательным соблюдением правил асептики. Обрабатывают поверхность кожи, затем в свищ вводят полиэтиленовый катетер соответствующего диаметра. Его продвигают на глубину, достаточную для того, чтобы предупредить обратное вытекание контраста при тугом заполнении свищевого хода. Нужно стараться, чтобы контрастное вещество не попадало на кожу в области свища. После заполнения свища катетер извлекают, с кожи удаляют капли контраста, а отверстие плотно закрывают марлевым шариком и производят рентгенографию. По снимкам можно судить о топографии, величине и форме свища, а также об источнике гноеобразования (инородное тело, секвестр, деструктивный очаг). Правильное суждение о топографии и отношении свища к костям и суставам достигается лишь путем сопоставления фистулограмм, произведенных во взаимно перпендикулярных проекциях.

Осложнения. Возможно усиление местной воспалительной реакции.

Цистография - метод рентгеноконтрастного исследования мочевого пузыря при заполнении его полости через мочеиспускательный канал - восходящая цистография, или при заполнении во время экскреторной урографии (см.) - нисходящая цистография. У больных с травмами чаще применяется восходящая цистография (с тугим наполнением мочевого пузыря), нисходящая не всегда выполнима. В качестве рентгеноконтрастного материала применяют водорастворимые йодсодержащие препараты, взвесь сульфата бария и др.

Показания в травматологической практике - определение конфигурации мочевого пузыря, выявление локализации и размеров внебрюшинного кровоизлияния, исключение разрывов стенки пузыря, локализация затеков в паравезикальных тканях.

Техника. Исследование проводят на рентгеновском столе в горизонтальном положении больного. Контрастное вещество подогревают до температуры тела. При восходящей цистографии контрастное вещество вводят через катетер или шприцем с уретральным резиновым наконечником (уретроцистография) после освобождения мочевого пузыря. Количество вводимого контрастного вещества не должно превышать естественной вместимости мочевого пузыря (обычно вводят 300-350 мл). После введения катетер или наружную уретру пережимают. Выполняют снимки с различным направлением рентгеновского луча. Для подтверждения разрыва стенки пузыря необходимо выполнить снимки после опорожнения мочевого пузыря. При этом можно выявить оставшуюся контрастную жидкость в паравезикальных тканях. Цистограмма должна захватывать всю область малого таза, включая переднее тазовое кольцо и мягкие ткани промежности. Снимок можно признать удовлетворительным, если на нем получается четкое изображение контуров и структуры тазовых костей. В этом случае и тень мочевого пузыря будет достаточно контрастной. При повреждениях стенки мочевого пузыря выявляются затеки контрастного вещества за пределы мочевого пузыря. Обычно затеки распределяются по бокам от него при внебрюшинном разрыве и над ним - при внутрибрюшинном.

Осложнения могут быть связаны с реакцией на введение уретрального катетера, раздражением слизистой оболочки мочевого пузыря контрастным веществом (гематурия, острый цистит), наличием пузырно-мочеточникового рефлюкса (острый пиелонефрит).