Глава 11. Повреждения позвоночника и спинного мозга

Перелом позвонка - дуг. Изолированные переломы встречаются очень редко. Обычно они сочетаются с переломами тел, поперечных, остистых, суставных отростков. Чаще всего повреждаются дуги шейных позвонков, поскольку они широки и недостаточно прочны. Переломы возникают при чрезмерном переразгибании, падении вниз головой, ударах сзади. Перелом дуг может быть одно- и двусторонним, без смещения и со смещением. При одностороннем переломе дуги смещение незначительное, при двустороннем сломанная дуга вместе с остистым отростком, а иногда и вместе с суставными отростками может смещаться назад или кпереди. Смещение кпереди обычно отмечается при прямой травме и опасно повреждением спинного мозга. При непрямом механизме травмы дуга смещается кзади.

Распознавание. Клиника аналогична переломам тел шейных позвонков.

Лечение. При односторонних и двусторонних переломах дуг позвонков без смещения и неврологических нарушений применяют легкое "дисциплинирующее" вытяжение с помощью петли Глиссона в течение 3-4 нед или накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на эти же сроки. Голову фиксируют в нейтральном положении. В последующем на шею накладывают мягкий воротник Шанца на 2-3 мес. Назначают физиотерапию, ЛФК, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. При переломах дуг с нарушением стабильности позвонка показана оперативная фиксация (см. Перелом тел позвонков), при переломах со сдавлением спинного мозга необходима срочная операция (см. Декомпрессивно-стабилизирующие операции).

Перелом позвонка - остистого отростка. Переломы остистых отростков встречаются относительно редко и возникают либо от непосредственного приложения травмирующей силы, либо вследствие чрезмерного напряжения прикрепляющихся мышц (трапециевидной, ромбовидной, зубчатых и др.), обычно у лиц тяжелого физического труда ("перелом землекопов"). Чаще повреждаются остистые отростки VII шейного и I грудного позвонков. Линия излома, как правило, проходит через середину остистого отростка. В отдельных случаях периферический отдел может полностью отрываться и вследствие тяги ромбовидных мышц смещаться книзу. Связь с материнским ложем восстанавливается или соединительнотканным рубцом, или костной мозолью; для статики и динамики позвоночного столба это существенного значения не имеет.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Локальная боль в области повреждения. Припухлость, при пальпации - усиление боли, патологическая подвижность, крепитация, рефлекторное напряжение длинных мышц спины, ограничение функции. Рентгенологическое исследование уточняет характер повреждения.

Лечение. Анестезия места перелома. Постельный режим (положение на спине) в течение 3-4 нед. При выраженном болевом синдроме осуществляют иммобилизацию облегченным гипсовым корсетом в течение 4 нед. Назначают массаж, ЛФК, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед. В исключительных случаях, при длительных упорных болях необходимо удалить отломок.

Перелом позвонка-поперечного отростка наблюдается главным образом в поясничном отделе позвоночного столба. Эти переломы, как правило, возникают вследствие непрямой травмы - резкого сокращения поясничной квадратной мышцы. Встречаются переломы одного или нескольких отростков, с одной или с обеих сторон. Переломы со смещением обычно сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей (мышц, фасций, сосудов, нервных окончаний и др.), что чревато развитием в последующем значительных Рубцовых сращений и длительным болевым синдромом.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, вынужденное положение, рефлекторное напряжение мышц, локальная болезненность в области сломанного отростка при пальпации, нарушение функции, усиление болей при боковых движениях в сторону, противоположную повреждению. Лежащий на спине больной не может поднять выпрямленную ногу в связи с усилением боли вследствие сокращения прикрепляющейся к травмированным отросткам поясничной мышцы (симптом "прилипшей пятки"). Пассивное переразгибание ноги в тазобедренном суставе вследствие натяжения поясничной мышцы также усиливает боли. В отдельных случаях переломы поперечного отростка могут осложняться обширным кровоизлиянием. Окончательно характер повреждения уточняется при рентгенологическом исследовании, однако различные тени иногда ошибочно принимают за костные фрагменты поперечных отростков (газ в кишечнике, тень от края поясничных мышц, сохранившиеся ядра окостенения, добавочное ребро, обызвествленные лимфатические узлы и т. д.).

Лечение. При поступлении больного выполняют блокаду каждого поврежденного отростка 1% раствором новокаина и укладывают на постель со щитом. Целесообразно повторять блокады при возобновлении болевого синдрома. Назначают постельный режим в течение 2 нед при переломе одного отростка и 3-4 нед при переломах нескольких отростков, ЛФК, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.

Перелом позвонка-тела. Переломы тел позвонков составляют 65-70% среди всех повреждений позвоночного столба и 0,5-1% всех переломов костей. Обычно переломы происходят в месте перехода подвижной части позвоночного столба в менее подвижную - соединении шейного отдела с грудным и грудного с поясничным. Чаще повреждаются I, II и IV поясничные, XI и XII грудные и V и VI шейные позвонки. Перелом позвонка может возникать как при непрямой травме, так и при прямом воздействии травмирующей силы. Различают следующие непрямые механизмы переломов тел позвонков: воздействие силы по оси позвоночника; резкое и чрезмерное сгибание позвоночного столба или его разгибание; ротационное воздействие (в чистом виде встречается редко). Обычно указанные механизмы сочетаются: воздействие силы по оси и сгибание (наиболее частый вид); сгибание и вращение; смена сгибания и разгибания ("хлыстовой механизм"). Переломы бывают стабильными и нестабильными.

Понятие о стабильности связывают с передним (тела позвонков, передняя и задняя продольная связки, межпозвонковые диски) и задним (дугоотростчатые суставы позвоночника, над остистые, межостистые и желтые связки) опорными комплексами позвоночного столба. В обеспечении стабильности позвоночного столба главная роль принадлежит заднему опорному комплексу. К нестабильным относят переломы позвонков с опасной тенденцией к смещению в горизонтальной плоскости. Переломы тел позвонков без неврологических нарушений называют пеосложненными, а с такими нарушениями - осложненными.

При воздействии силы по продольной оси позвоночника (обычно выпрямленного) вначале повреждается диск-разрывается фиброзное кольцо с выпадением пульпозного ядра. При его смещении в сторону позвоночного канала возникают неврологические расстройства различной выраженности. При более значительном силовом воздействии происходит перелом замыкательной пластинки с проникновением пульпозного ядра в тело позвонка, грубым разрушением его губчатых структур, фрагментацией ("взрывной" перелом). Обычно задний опорный комплекс остается неповрежденным. Под воздействием сгибания преимущественно страдают передние отделы тел позвонков - происходят клиновидные компрессионные переломы, наиболее распространенные в молодом и среднем возрасте. Эти повреждения в половине случаев стабильны в грудном и поясничном отделах и чаще нестабильны в шейном отделе вследствие повреждения заднего опорного комплекса.

При сгибательно-вращательном механизме переломов тел позвонков повреждаются элементы заднего опорного комплекса. Разгибательный механизм приводит к переломам шейного отдела позвоночного столба (у водителей и пассажиров переднего сиденья автомобиля без подголовнике и т. д.). Повреждения тела позвонка сочетаются с переломом дуг, разрывом передней продольной связки и межпозвонкового диска.

В зависимости от воздействующей силы и степени компрессии, упругости костной массы тела позвонка наблюдаются разнообразные переломы вплоть до полного его разрушения. Часть разрушенных костных балок и костного мозга подвергается травматическому некрозу, выраженность которого зависит не только от степени повреждения позвонка, но и от локализации: чем центральнее повреждение тела, тем больше некротических изменений. При краевых переломах костные балки и костный мозг почти не подвергаются некрозу, в связи с чем репаративная регенерация этих повреждений обычно заканчивается относительно рано (3-4 мес). Восстановительные процессы в центре тела позвонка при дефектах вследствие травматического некроза занимают значительно больше времени. Окончательная перестройка задерживается также при оскольчатых "взрывных" переломах с интерпозицией между отломками тканей межпозвонкового диска. Эти обстоятельства следует учитывать при лечении.

Распознавание (см. Обследование пострадавшего первичное). учитывают механизм травмы. Боль, скованность, деформация (кифоз, выстояние остистого отростка, сглаженность лордоза), припухлость, гематома в соответствующем отделе; напряжение длинных мышц спины (симптом "вожжей"), особенно выраженное при травмах шейного отдела; увеличение межостистого промежутка при сгибательных переломах; усиление болей при осторожном надавливании на остистый отросток в зоне предполагаемого перелома. Обязательно проводят неврологическое и рентгенологическое исследование. О выраженности компрессии тел позвонков судят преимущественно по снимкам позвоночного столба в боковой проекции.

При компрессии I степени (легкой) высота тела позвонка на рентгенограмме уменьшена не более чем на треть, II степени (средней тяжести) - до половины, III степени (тяжелой) высота тела позвонка снижена более чем наполовину. "Взрывному перелому" свойственны снижение высоты тела позвонка и его фрагментация, увеличение ширины позвонка, нарушение замыкательных пластинок, уменьшение высоты межпозвонкового пространства.

Лечение. При повреждении тела позвонка важное значение имеет правильная первая помощь. Основная задача состоит в предотвращении дополнительной травмы при переноске, транспортировке, перекладывании и исследовании. Движения, особенно сгибание, могут привести к еще большему повреждению позвоночника и спинного мозга.

Пострадавших следует транспортировать на носилках со щитом, исключающих сгибательные, боковые, вращательные движения позвоночного столба. При поступлении пострадавшего в стационар необходимо обеспечить раннюю и полную разгрузку позвоночника, предупредить дальнейшую компрессию поврежденного позвонка и создать благоприятные условия для регенерации. Выполняют анестезию места перелома (см. Блокада вертебральная по Шнеку). Больного укладывают на наклонную жесткую постель (со щитом) и в зависимости от уровня повреждения применяют те или иные способы вытяжения: петлей Глиссона, с помощью скелетной тяги за теменные бугры, скуловые дуги (см. Вытяжение постоянное) при повреждениях на уровне шейного и верхнегрудного отделов (до уровня Th₄); специальными лямками, ватно-марлевыми кольцами за подмышечные впадины - при переломах дистальнее верхней трети грудного отдела позвоночного столба.

Наряду с вытяжением осуществляют реклинацию. Она может выполняться постепенным увеличением высоты валиков, подкладываемых под область клиновидной деформации, или с помощью специальных механических приспособлений (щит- реклинатор А. В. Каплана, механическая реклинационная установка Б. М. Церлюка). Реклинация способствует восстановлению физиологического лордоза, натяжению передней продольной связки и соответственно веерообразному растяжению тел позвонков; ее осуществляют до подтвержденного рентгенологическим исследованием устранения деформации, однако в ряде случаев реклинацией и вытяжением устранить деформацию не удается.

Одновременно с вытяжением и реклинацией при компрессионных переломах тел позвонков (I-II степени) применяют функциональное лечение, которое наиболее показано при неосложненных компрессионных переломах тел позвонков грудного и поясничного отделов. Его принцип заключается в создании естественного мышечного корсета путем специальных ранних систематических упражнений, массажа мышц спины и живота. Занятия делят на 4 периода.

I период (2-10 сут после травмы) - общегигиенические упражнения, главным образом дыхательные, и движения в небольшом объеме верхних и нижних конечностей. Число упражнений не превышает 10.

II период (10-20 сут после травмы) включает упражнения для укрепления мышц спины и живота, а также более усиленные движения для конечностей. В конце этого периода больному разрешается активное поворачивание на живот. Число движений возрастает до 20. Темп более ускоренный по сравнению с I периодом. Сроки перехода от одного периода к другому следует строго индивидуализировать. Ослабленного больного можно задерживать на первых двух периодах до месяца.

III период (20-60 сут после травмы) является основным и ставит своей задачей создание мышечной опоры путем укрепления мышц спины и брюшного пресса. Необходимо неукоснительное выполнение всего комплекса упражнений и исходных положений, от которых зависит сокращение мышц. Укрепление мышц достигается медленным выполнением упражнений, многократным повторением одного и того же движения и статическим напряжением мышц. В отдельных случаях сокращение мышц спины усиливается работой с гантелями. К концу периода число упражнений доводится до 30 и более за один сеанс, причем каждое движение повторяется 10-15 раз. Кроме занятий с методистом, больной должен самостоятельно заниматься еще 2-3 раза в день.

IV период (60-80 сут после травмы) подготавливает больного к переходу в вертикальное положение и упражнениям стоя. Необходимо выработать у больного правильную осанку при ходьбе и развить нормальную подвижность позвоночника. Больной стоит сначала 10-20 мин, постепенно увеличивая это время до нескольких часов. Через 2-2¹/₂ мес больного выписывают под амбулаторное наблюдение.

Через 60-80 дней в зависимости от тяжести повреждения (компрессии позвонка) больной может передвигаться без корсета и костылей. Благодаря полученному навыку и тренировке определенных групп мышц он удерживает позвоночник в положении максимального разгибания и этим обеспечивает разгрузку поврежденным позвонкам. Сидеть больному разрешается не ранее чем через 2¹/₂-3 мес при легкой компрессии позвонка и через 3-4 мес - при компрессии средней тяжести. Нетрудоспособность у лиц легкого физического труда продолжается до 6 мес. К тяжелому физическому труду больной может вернуться не ранее чем через год после травмы. Если лечение функциональным методом неосуществимо (у лиц с психическими нарушениями, отказавшихся от ЛФК и др.), то после репозиции накладывают корсет в реклинированном положении. Обязательно назначают ЛФК, механофизиотерапию.

При стабильных переломах со значительной клиновидной деформацией тел позвонков (компрессия III степени) в нижнегрудном и поясничном отделах прибегают к одномоментной репозиции: максимальному форсированному разгибанию позвоночного столба. Это вызывает растяжение передней продольной связки, которая, будучи плотно сращенной с телом позвонка, возвращает ему нормальные цилиндрические очертания. Метод не применяют у больных преклонного возраста, а также при сопутствующих повреждениях и заболеваниях. Он противопоказан при экстензионных переломах, переломах дуг и суставных отростков, повреждении передней стенки позвоночного канала, травматических спондилолистезах.

Рис. 88. Одномоментная репозиция при компрессионном переломе тела позвонка на гамаке Казакевича

Репозицию выполняют под наркозом или местной анестезией (см. Блокада вертебральная по Шнеку), обычно через 8-10 дней после травмы, путем разгибания позвоночника на разновысоких столах (метод Уотсона-Джонса-Белера), подтягивания больного, лежащего вниз лицом, за ноги (метод Девиса) или на гамаке Казакевича с фиксированными к столу ногами (рис. 88). Верхняя часть гамака подтягивается на блоке, чем достигается гиперэкстензия позвоночника. Длительность одномоментной репозиции - 10-15 мин под общей и 40-45 мин под местной анестезией.

Рис. 89. Реклинирующий корсет при переломе позвоночника

После одномоментной репозиции либо проводят лечение функциональным методом, сохраняя достигнутую гиперэкстензию применением специальных валиков, либо накладывают гипсовый корсет (рис. 89) в положении переразгибания. Корсет должен иметь три точки опоры: грудина, лобковый симфиз и поясничный отдел позвоночника в зоне лордоза с нагрузкой на крылья подвздошных костей. Спина больного остается свободной от гипса. Сразу после высыхания корсета назначают ЛФК, которой больной должен регулярно заниматься во время и после иммобилизации. Кроме того, применяют массаж, физиотерапию. Через 6-8 дней больному разрешают стоять. Продолжительность иммобилизации позвоночника гипсовым корсетом не менее 4 мес. Нетрудоспособность у лиц, не имеющих физической нагрузки, 4-8 мес, при легком физическом труде - 8-12 мес, тяжелом физическом труде - не менее 12 мес. Вместо гипсовой повязки применяют, особенно у детей, корсеты из полимерных материалов-полиэтилена или поливика. Прогретый до 60° С лист поливика моделируют непосредственно на больном, который фиксирован в вертикальном положении на аппарате Энгельмана с помощью петли Глиссона. В момент моделирования корсета позвоночник переразгибают.

Переломы тел позвонков верхне- и среднегрудного отделов не сопровождаются значительной компрессией. Попытки расправления сломанного позвонка на этом уровне неэффективны, поэтому их лечат функциональным методом в сочетании с вытяжением.

Компрессионные переломы тел шейных позвонков лечат вытяжением за кости черепа, скуловые дуги или петлей Глиссона, осуществляя постепенную реклинацию с грузами 6-7 кг. При флексионном переломе в межлопаточную область, под спину до основания шеи, подкладывают валик; тягу соответственно направляют по оси книзу. При экстензионном переломе под голову подкладывают валик; тягу направляют по оси кверху. После репозиции грузы уменьшают до 3-4 кг. Через 4-6 нед больному накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 2-3 мес с последующим назначением мягкого воротника Шанца.

В последние десятилетия распространена оперативная фиксация реклинированных позвонков с созданием заднего спондилодеза. Показания к ней: резко выраженная клиновидная компрессия; оскольчатые переломы с сопутствующими повреждениями межпозвонковых дисков; нестабильные переломы, переломовывихи; переломы с нарушением целости передней стенки позвоночного канала. Применяют заднюю фиксацию позвоночника металлическими стяжками за остистые отростки или дужки, фиксацию остистых отростков алломатериалами, проволокой. При нестабильных повреждениях фиксацию осуществляют металлическими пластинками или стяжками с обеих сторон, нередко в сочетании с костной пластикой.

При тяжелых повреждениях тел позвонков с разрушением костного вещества на значительном протяжении, повреждением межпозвонковых дисков в условиях специализированных клиник выполняют передние стабилизирующие операции. В зависимости от уровня и объема повреждения операции на телах позвонков шейного, нижнегрудного, поясничного отделов осуществляются в пределах одного, двух и более сегментов позвоночного столба. Возможны дискэктомии с внедрением трансплантата в межпозвонковое пространство, частичное или полное замещение одного или нескольких тел позвонков трансплантатом.

Переломы позвонков, осложненные повреждением спинного мозга наблюдаются в 20-30% всех переломов позвоночного столба, относятся к наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным видам повреждений и редко представлены изолированными переломами тел позвонков. Спинной мозг чаще повреждается при сочетании переломов тел позвонков с вывихами (переломовывих), переломами дуг с отростками, разрывами дисков, связочного аппарата и др. (см. Вывих позвонка).

Морфологически нарушения спинного мозга проявляются от микроскопически выявляемых поражений нейронных структур до ушибов, размозжений и анатомического перерыва. Непосредственная травма молекулярных структур, нарушение кровоснабжения, гипоксия нервных клеток, травма сосудов и ткани спинного мозга, перифокальный отек, нарушающий циркуляцию спинномозговой жидкости, приводят к первичным и вторичным некрозам, размягчениям, дегенеративно-дистрофическим изменениям клеточных и проводящих структур, а также глубоким нарушениям в сосудистой системе.

Сотрясение спинного мозга обусловливает обратимые патологические изменения в виде синдрома полного или частичного нарушения проводимости. Возможны преходящие парезы, иногда параличи, преходящие расстройства чувствительности, реже ограничивающиеся парестезиями; временные расстройства функции тазовых органов. Структурных повреждений мозга нет. Патологические явления исчезают в сроки от нескольких минут до нескольких дней после травмы (в зависимости от тяжести сотрясения). Спинномозговая жидкость, как правило, без патологических изменений. Проходимость подпаутинного пространства не нарушается.

Ушиб спинного мозга вызывает органическое повреждение ткани мозга (некроз, кровоизлияния и пр.) и функциональные изменения (спинальный шок). Наступивший в момент травмы "физиологический" перерыв спинного мозга в первые дни и недели нередко трудно отличить от анатомического. Развиваются вялые параличи, парезы, расстройства чувствительности, нарушения функции тазовых органов, вегетативных функций. В спинномозговой жидкости может быть примесь крови - признак субарахноидального кровоизлияния, проявляющегося обычно умеренными оболочечными симптомами. Проходимость под паутинного пространства не нарушается. Частичное восстановление функций обусловлено выходом из состояния спинального шока, ликвидацией отека и набухания, компенсацией циркуляторных расстройств и других нарушенных функций спинного мозга.

Сроки восстановления двигательных, чувствительных функций и функций тазовых органов зависят от тяжести ушиба и составляют 3-8 нед. Вначале восстанавливаются сухожильные и появляются патологические рефлексы; вялый парез или паралич сменяется спастическим, если повреждение выше поясничного или шейного утолщения. Могут наблюдаться остаточные явления нарушения функции спинного мозга.

Сдавление спинного мозга может наступить в момент травмы (острое), спустя часы и дни после травмы (раннее), через месяцы и годы (позднее). По локализации различают заднее (дугой позвонка, эпидуральной гематомой, разорванной желтой связкой), переднее (телом поврежденного позвонка, выпавшим межпозвонковым диском), внутреннее (внутримозговой гематомой, детритом в очаге размягчения с отеком спинного мозга) сдавление. Оно может быть полным или частичным. В отдаленные сроки сдавление вызывается рубцом, костной мозолью и т. д.

Сдавление спинного мозга и его корешков возникает не только в момент перелома позвонков, оно может нарастать постепенно вследствие образования эпидуральной гематомы при разрыве эпидуральных вен. Непосредственно после травмы неврологических нарушений может и не быть ("светлый промежуток"). Постепенно появляются корешковые боли, парестезии, нарастают чувствительные и двигательные расстройства, нарушения функции тазовых органов вследствие поперечного сдавления спинного мозга. В отличие от подпаутинных кровоизлияний, спинномозговая жидкость не имеет патологических изменений. Сдавление спинного мозга может сочетаться с ушибом, частичным или полным анатомическим перерывом. Сдавление проксимального и дистального отрезков спинного мозга при его анатомическом перерыве вызывает патологическую ирритацию в виде выраженных нейродистрофий, нарастания нарушений функций внутренних органов.

Кровоизлияние в серое вещество спинного мозга трубчатой или шаровидной формы на протяжении нескольких сегментов, чаще в шейном и поясничном утолщениях, называется гематомиелией. Излившаяся кровь, распространяясь по центральному каналу или вблизи от него, нередко разрушает серое вещество и сдавливает проводящие пути. Симптомы гематомиелии возникают практически сразу же после травмы и прогрессируют на протяжении нескольких часов. Клинически гематомиелия проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости. По выходе больного из спинального шока гематомиелия проявляется очагом диссоциированных расстройств чувствительности, как правило, симметричных (сохранение глубокой и отчасти тактильной чувствительности при расстройстве болевой и температурной), в сочетании с ослаблением или утратой рефлексов, парезом или параличом мышц, иннервируемых пораженными сегментами спинного мозга.

Распознавание. В остром периоде травмы вначале появляются признаки спинального шока с "физиологическим" перерывом спинного мозга, в связи с чем дифференцировать повреждение можно только в процессе динамического наблюдения. Спинальный шок проявляется внезапным выпадением двигательной, чувствительной и рефлекторной деятельности ниже уровня повреждения спинного мозга. Для полного нарушения проводимости характерны вялый паралич мышц, симметричное выпадение всех видов поверхностной и глубокой чувствительности по проводниковому типу. На верхнем уровне могут наблюдаться асимметричные нарушения чувствительности. Менее грубые повреждения спинного мозга сопровождаются частичными нарушениями проводимости с неполным выпадением функций, диссоциацией чувствительных, двигательных или рефлекторных нарушений, асимметрией патологических явлений. Длительность этого периода при обратимой неврологической симптоматике может колебаться от нескольких часов до нескольких недель и даже месяцев. Спинальный шок может поддерживаться и углубляться различными постоянными раздражителями (гематомы, костные отломки, инородные тела и др.). Расстройство ликворо- и кровообращения, отек спинного мозга также усугубляют явления спинального шока. Если причины спинального шока не устранены, то синдром частичного нарушения проводимости может перейти в полное нарушение проводимости спинного мозга. В остром периоде травмы в первую очередь необходимо выяснить степень поперечного поражения спинного мозга. Если в течение ближайших 4-10 ч появились хотя бы незначительные признаки восстановления функции или сохранились сокращения отдельных мышц ниже предполагемого уровня повреждения, то анатомического перерыва нет. Уровень и протяженность повреждения спинного мозга устанавливают по кожной чувствительности, а нижнюю границу - по сухожильным и защитным рефлексам, пробе на потоотделение и рефлекторному дермографизму. Размеры очага в горизонтальной плоскости выявляются на основании проводниковых и сегментарных нарушений (следует помнить, что каждый дерматом иннервируется 3 сегментами спинного мозга). Обычно уровень поражения спинного мозга на 1-2 сегмента выше проксимальной границы расстройства чувствительности. Исключение составляют повреждения на уровне нижнегрудного и поясничных отделов позвоночника. Иногда при обследовании пострадавшего выявляются 2 уровня поражения спинного мозга. Это объясняется тем, что механическое повреждение спинного мозга сочетается с нарушением спинального кровообращения, которое может приводить к развитию очагов размягчения, отстоящих от места травмы.

В остром периоде повреждений верхнешейного отдела на уровне I-IV позвонков (I-IV шейные сегменты спинного мозга) развивается спастический паралич всех конечностей, утрачиваются все виды чувствительности с соответствующего уровня, отмечаются корешковые боли в затылочной и шейной областях, расстройства мочеиспускания (задержка или периодическое недержание мочи). Возникают расстройства дыхания, сердечно-сосудистые нарушения, рвота, икота, нарушения глотания, терморегуляции, зависящие от вовлечения в процесс стволовых отделов головного мозга.

В остром периоде повреждения нижнешейного отдела на уровне V-VII шейных позвонков развивается периферический вялый паралич верхних и спастический паралич нижних конечностей; отсутствуют рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц; утрачиваются все виды чувствительности ниже уровня повреждения, возможны корешковые (стреляющие, дергающие, напоминающие прохождение электрического тока) боли в верхних конечностях. Иногда (при поражении VI и VII шейных и I грудного сегментов) как следствие поражения цилиоспинального центра определяется симптом Клода Бернара-Горнера с одной или обеих сторон. Кроме того, отмечаются нарушения дыхания, гемодинамические расстройства (снижение АД, замедление пульса), тазовые расстройства, понижение температуры тела.

Для повреждения грудного отдела спинного мозга (на уровне V-X грудных сегментов) характерны спастическая параплегия и параанестезия нижних конечностей. Выпадают брюшные рефлексы в зависимости от уровня поражения: верхние (при травме VII-VIII сегментов), средние (IX-X сегментов), нижние (XI-XII сегментов). Уровню поражения соответствуют и расстройства чувствительности в нижней половине тела. Типичны тазовые расстройства и опоясывающие корешковые боли. Травму нижнегрудных (X-XII) и I поясничного позвонков сопровождает периферический вялый паралич нижних конечностей. Отсутствуют коленный, ахиллов, кремастерный рефлексы. Чувствительность выпадает книзу от паховой связки и в области промежности, наступают тазовые расстройства. Травма на уровне I-II поясничных позвонков (III-V крестцовые сегменты спинного мозга) вызывает анестезию в области промежности, а также расстройства мочеиспускания и дефекации (истинное недержание кала и мочи) по периферическому типу. Движения в нижних конечностях сохранены. Отмечаются расстройства эрекции, исчезновение ахиллова рефлекса.

Повреждения элементов конского хвоста обусловливают периферический паралич нижних конечностей с расстройством мочеиспускания (задержка или истинное недержание), чувствительности на нижних конечностях и в области промежности, корешковые боли, ранние трофо-паралитические осложнения (цистит, пролежни).

Повреждения крестцовых позвонков (I-V крестцовые нервы) вызывают резкие боли в области промежности, нижних конечностях, соответствующие чувствительные расстройства, нарушения функции тазовых органов.

Динамическое комплексное обследование пострадавшего с повреждением позвоночника и спинного мозга, его оболочек, корешков позволяет выявить клиническую форму поражения спинного мозга, уточнить показания к различным видам лечения и определить послеоперационный прогноз. Выделяют сотрясение, ушиб, сдавление спинного мозга, гематомиелию.

Лечение. При переломах и переломовывихах в шейном и верхнегрудном отделах без грубой деформации позвоночного канала сместившимися костными отломками производят скелетное вытяжение за теменные бугры или скуловые дуги в течение 6-8 нед. В последующем назначают фиксирующий корсет на 4-6 мес (см. Перелом позвонка - тела). При нарастании неврологической симптоматики, внедрении в просвет позвоночного канала костных отломков, связок или диска прибегают к оперативному лечению. Сдавление спинного мозга следует устранять в первые часы или сутки после травмы. Кроме удаления внедрившихся в просвет позвоночного канала костных отломков, обрывков связок, кровяных сгустков, необходимо обеспечить восстановление ликворооттока по субарахноидальному пространству спинного мозга, нормализацию кровообращения в спинном мозге либо уменьшение сосудистых расстройств, уменьшение ирритации проводников спинного мозга и его декомпрессию. Операцию заканчивают стабилизацией позвоночного столба.

Рис. 90. Передний спондилодез

У больных с переломами, переломовывихами грудопоясничного отдела применяют вытяжение с помощью ватно-марлевых, кожаных лямок, вводимых в подмышечные впадины, или скелетное вытяжение за нижние конечности, кости таза в течение 8-12 нед. Затем накладывают гипсовый корсет, а позже - ортопедические фиксирующие аппараты. Методом выбора при с давлении спинного мозга при отсутствии противопоказаний (крайне тяжелое общее состояние, инфекция в зоне операции и др.) является оперативное лечение (открытая репозиция, ревизия спинного мозга, стабилизация позвоночного столба).

Рис. 91. Операция на заднем отделе позвоночника. а - повреждение твердой мозговой оболочки и спинного мозга сместившимися костными отломками; б - ламинэктомия

Показания к декомпрессивно-стабилизирующим операциям: 1) сдавление спинного мозга компрессированным или вывихнутым телом позвонка, его осколком, межпозвонковым диском или дугой; 2) нарастание неврологических симптомов в первые часы и дни после травмы; 3) нарушение проходимости подпаутинного пространства при картине полного или частичного нарушения проводимости спинного мозга; 4) раздражение и сдавление корешков конского хвоста; 5) сдавление спинного мозга костной мозолью или рубцами (в поздние сроки).

Переднюю декомпрессию и передний спондилодез выполняют преимущественно при раздробленных переломах, переломовывихах и вывихах позвонков и сдавлении передних отделов спинного мозга, заднюю декомпрессию (ламинэктомию) - при заднем сдавлении спинного мозга. Наиболее эффективны ранние операции - в период функциональных расстройств, т. е. в первые часы после травмы, до наступления необратимых морфологических изменений нервной ткани. Ранняя декомпрессия спинного мозга показана также и для улучшения кровообращения в нем. Показания к оперативному вмешательству в каждом конкретном случае желательно определять совместно с невропатологом и рентгенологом.

Передняя декомпрессивно-стабилизирующая операция. У больного, лежашего на спине (под эндотрахеальным наркозом), для доступа к телу поврежденного шейного позвонка выполняют обычно продольный разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а к телу поврежденного поясничного позвонка проникают из передненаружного внебрюшинного доступа. Обнажают переднюю поверхность поврежденного позвонка, удаляют осколки, разорванные смежные межпозвонковые диски, замыкательные пластинки выше- и нижележащего позвонков. Рассекают заднюю продольную связку и тупо отслаивают перидуральную клетчатку с венозными сплетениями. Осуществляют гемостаз. Продольно рассекают твердую мозговую оболочку и разводят ее края после прошивания шелковыми нитями. Производят ревизию спинного мозга с опорожнением гематомы и извлечением нежизнеспособного детрита отсосом через увлажненные марлевые салфетки или вымыванием теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Выполняют ревизию подпаутинных пространств путем пересечения одной или нескольких зубовидных связок. Твердая мозговая оболочка ушивается отдельными швами, а ее дефект прикрывается кусочком фасции или тонким слоем мышечной ткани в целях предупреждения ликвореи. Затем приступают к стабилизации позвонков. После частичной или полной резекции тела разрушенного позвонка дефект заполняют ауто- или аллотрансплантатом (передний расклинивающий спондилодез, рис. 90). Применяют и другие методики переднего спондилодеза - укладывают массивный трансплантат в паз по передней поверхности тел поврежденного и смежных верхнего и нижнего позвонков в виде замка и др.

Операция на заднем отделе позвоночника (ламинэктомия). Больного укладывают на живот. Для вмешательства на шейном отделе голову помещают на специальную подставку, не снимая скелетного вытяжения. Операцию выполняют под местным или общим обезболиванием. Кожный разрез делают соответственно верхушкам остистых отростков - на 1-2 отростка выше и ниже подлежащих удалению дуг, затем дуги скелетируют и удаляют. С обеих сторон соответственно подлежащим удалению остистым отросткам крепким ножом или электроножом подсекают все фасциальные или мышечные прикрепления, затем широким долотом или распатором тупо отслаивают все мягкие ткани. Скелетирование остистых отростков и дуг в месте повреждения производят крайне осторожно, при помощи ножа и крепких ножниц Купера, а не распатора. Скелетирование всегда необходимо начинать с неповрежденных позвонков. Гемостаз проводят путем тампонады раны салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия. После рассечения межостистых связок скусывают остистые отростки у основания.

Необходима особая осторожность при удалении остистых отростков в зоне перелома. Для удаления дужек более удобны кусачки с плоской задней щечкой (ламинэктом Борхарда). Скусывание начинают с истонченной части дуги по направлению к корням остистых отростков. Исключительно осторожно следует удалять сломанную и смещенную кпереди дугу. Количество удаляемых дуг зависит от протяженности повреждения позвоночника и поражения спинного мозга. Обычно дугу удаляют до суставных отростков (рис. 91), резецируемый участок составляет 2-3 см. После обнажения твердой мозговой оболочки тщательно удаляют костные осколки из глубины раны. Под визуальным контролем с помощью однозубых крючков и элеваторов устраняют вывих и смещения фрагментов при переломах позвоночного столба (применение релаксантов облегчает задачу). В свежих случаях репозиция обычно удается относительно легко.

Вопрос о вскрытии твердой мозговой оболочки решается после устранения вывиха и смещения позвонков. При повреждении спинного мозга ее обязательно вскрывают на необходимом протяжении. Если определяется пульсация мозга, то паутинную оболочку можно не вскрывать. При отсутствии пульсации ее надрезают тонким острым скальпелем или надрывают острой иглой. По скорости выделения спинномозговой жидкости судят о проходимости подпаутинных пространств. При необходимости применяют ликвородинамические пробы (см. Пробы ликвородинамические). Эвакуируют гематомы, мозговой детрит. У пострадавших с анатомическим перерывом спинного мозга удаляют размозженные участки проксимального и дистальных отделов. Осматривают переднюю поверхность позвоночного канала, камеры подпаутинного пространства. При этом пересекают зубчатые связки, а спинной мозг осторожно отодвигают в сторону мозговым шпателем. В некоторых случаях для лучшего обзора передней поверхности спинного мозга и трансдурального доступа к передней стенке позвоночного канала пересекают 1-2 задних корешка после их инфильтрации 2% раствором новокаина. Сосуды, сопровождающие корешки, тупо отделяют.

Следует ревизовать переднюю стенку дурального мешка, чтобы не осталось клиновидного выпячивания костного отломка или грыжевого выпячивания диска, сдавливающих спинной мозг. Устраняют все причины сдавления мозга. Анатомическое восстановление позвоночного канала должно привести к появлению пульсации спинного мозга. При отсутствии грубых повреждений, выраженного отека, нарушений крово- и ликворообращения твердую мозговую оболочку ушивают тонким шелком.

Второй этап операции - стабилизация позвоночника. Для заднего спондилодеза применяют ауто- или аллотрансплантаты, фиксацию металлическими стяжками и пластинами. При сохранении части латеральных отделов дуг и суставных отростков с их задней поверхности удаляют компактный слой кости и после скрепления поврежденного отдела позвоночника металлическим фиксатором на заранее подготовленное ложе укладывают костные трансплантаты.

Восстановительное лечение поражений спинного мозга включает антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин, нивалин). Под их влиянием у больных улучшается мышечный тонус, выравниваются парезы, нормализуется поверхностная и глубокая чувствительность. Восстановлению функции спинного мозга способствует дибазол. С целью улучшения регенеративно-репаративных процессов в спинном мозге применяют пирогенал, лидазу, бийохинол, алоэ, стекловидное тело, витаминотерапию, преднизолон. Особенно велика роль ЛФК. В зависимости от состояния больного занятия начинают с 3-7-го дня после травмы (или операции). В первые дни после травмы (операции) нужно повысить общий тонус организма (улучшение дыхания, кровообращения, обмена веществ). Позже ее основной целью становится ускорение восстановления нарушенных и компенсация полностью выпавших двигательных функций. Для улучшения кровообращения и рассасывания рубцов, нормализации состояния спинного мозга применяют различные физиотерапевтические процедуры на область повреждения (см. Физиотерапия при травмах). В позднем восстановительном периоде применяют сложное протезирование, курортные факторы (см.).

Профилактика и лечение осложнений. Восстановление акта мочеиспускания в остром периоде травмы позвоночника и спинного мозга во многом определяет исход травматической болезни спинного мозга. При задержке мочеиспускания делают катетеризацию мочевого пузыря. Стойкая задержка мочеиспускания является показанием к применению приливно-отливной системы Монро (рис. 92). Опорожнение и постоянное орошение мочевого пузыря антисептическими растворами по Монро осуществляют 1-3 мес после травмы до восстановления рефлекторного опорожнения мочевого пузыря. Теплый антисептический раствор каплями (40-50 капель в минуту) через катетер вводят в мочевой пузырь. После его наполнения антисептический раствор выводится через трубку (тройник), опущенную ниже уровня мочевого пузыря. Давление в системе поддерживается путем регулирования высоты отводящего колена (нормальный пузырный рефлекс возникает при давлении 150 мм вод. ст.). Жидкость под постоянным давлением раздражает нервный аппарат детрузора и способствует налаживанию рефлекторного акта мочеиспускания. Каждые 3-4 дня приливно-отливную систему стерилизуют. При щелочной реакции мочи назначают средства, способствующие ее окислению.

Рис. 92. Систему Монро для дренирования мочевого пузыря. 1 - антисептический раствор; 2 - зажим; 3 - капельница; 4 - трубка манометра; 5 - тройник; 6 - уровень лобкового симфиза; 7 - мочевой пузырь; 8 - постоянный катетер; 9 - сосуд для слива промывной жидкости

В целях восстановления активного мочеиспускания в последнее десятилетие применяют электрическую стимуляцию мочевого пузыря. Она может быть прямой и опосредованной. В первом случае в мочевой пузырь вживляют платиновые электроды, соединенные с приемником (внутри которого имеется радиосхема), подшитым под прямую мышцу живота. Поднося ручной генератор к брюшной стенке, больной несколько раз в день посылает импульсы к мочевому пузырю, что вызывает его сокращение и опорожнение. Опосредованную электростимуляцию осуществляют по тем же принципам трансректально. Пострадавшим с повреждением спинного мозга на протяжении многих месяцев после травмы проводят цикловую медикаментозную профилактику мочевой инфекции.

При парезе кишечника показаны слабительные средства, очистительные, сифонные клизмы, пальцевое удаление каловых масс, внутривенное вливание раствора хлорида натрия, прозерин, физостигмин, атропин.

Всем пострадавшим необходима профилактика пролежней - улучшение кровообращения в местах, подвергающихся максимальному давлению (тщательный уход за кожей - перекладывание через 3-4 ч, туалет, массаж и т. д. -см. Основы ухода за больными с травмами). На ранних стадиях пролежня лечение консервативное: УФО, применение дубящих средств, асептические повязки. При лечении пролежней в стадии некроза (в пяточных областях, в области гребней подвздошных костей, тыльных поверхностей стоп, локтей, туловища) некротические ткани удаляют, местно применяют антибиотики, назначают физиотерапевтические процедуры, биогенные стимуляторы. Обширные пролежни (в области крестца, седалищных бугров) лечат оперативно после соответствующей подготовки больного и раны. Оперативное вмешательство должно предусматривать создание постоянного и надежного кожного покрова после иссечения некротических тканей, плохо васкуляризированных рубцов и пораженных воспалительным процессом костных образовании.

Важная роль в борьбе с отеком и набуханием спинного мозга, особенно в первые дни после травмы, принадлежит дегидратационной терапии (внутривенные вливания гипертонических растворов глюкозы, лазикс и т. д.). При подозрении на гематомиелию и при подпаутинных кровоизлияниях назначают внутривенно 10% раствор хлорида кальция (10 мл) и раствор викасола внутримышечно.

Разрывы надостистых и межостистых связок позвоночного столба возникают чаще всего в шейном и поясничном отделах. В механизме изолированных повреждений главная роль принадлежит форсированным сгибательным и разгибательным движениям. Связки рвутся на протяжении при сгибании и раздавливаются остистыми отростками при чрезмерном разгибании, особенно в поясничном отделе позвоночного столба.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Острая локальная боль, припухлость, гематома. Пальпация на уровне повреждения вызывает усиление болей. При полном разрыве можно выявить расширение межостистого промежутка. Боли усиливаются при движениях в поврежденном отделе позвоночного столба, нарушена функция. Изолированные разрывы связочного аппарата обычно бывают в поясничном отделе. Окончательно характер повреждения связок уточняется при лигаментоспондилографии. У основания остистого отростка с одной стороны вводят водорастворимое рентгеноконтрастное вещество с равным количеством 1% раствора новокаина. Общий объем вводимой жидкости 25-30 мл. Дефекты в межостистых связках заполняются контрастным веществом, и на переднезадних рентгенограммах соответствующего отдела позвоночника на фоне просветления межостистых связок могут четко выявляться тени контраста с обеих сторон. При целой межостистой связке рентгеноконтрастное вещество останется только на стороне введения.

Лечение в свежих случаях консервативное. Выполняется анестезия места повреждения (15-20 мл 2% раствора новокаина). Пострадавшего укладывают на жесткую постель при травме поясничного отдела на 4-6 нед. В зависимости от характера травмы для сближения концов разорванных связок в поясничном отделе создают лордоз (при сгибательном механизме) или ему придают среднефизиологическое положение (при разгибательном механизме). В некоторых случаях накладывают гипсовый корсет с приданием положения, обеспечивающего сближение разорванных связок. Срок иммобилизации 4-6 нед. Показана механо-физиотерапия.

В застарелых случаях прибегают к оперативному лечению - пластике межостистых связок лавсановой лентой. Анестезия местная или наркоз. Линейным разрезом над верхушками остистых отростков обнажают 3-4 межостистых промежутка с поврежденной связкой в центре. С боков остистых отростков и межостистых связок отсекают задний листок пояснично-грудной фасции, отделяют мышцы. В целях сближения межостистых промежутков позвоночник переразгибают. Через отростки, ограничивающие сверху и снизу поврежденные связки, проводят лавсановый шнур четырьмя циркулярными витками и с натяжением завязывают. Отсепарованный задний листок пояснично-грудной фасции сшивают в виде дупликатуры и фиксируют по средней линии к остистым отросткам и связкам несколькими швами. Рану зашивают наглухо. После операции назначают постельный режим, больной лежит на жесткой кровати 2 нед. Показаны ЛФК, физиотерапия. После отмены постельного режима ограничивают наклоны туловища кпереди в течение 8-10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 11-12 нед.

Рис. 93. Виды огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга по Косинской (объяснение в тексте)

Ранения позвоночного столба в мирное время чаще бывают колото-резаными и в исключительных случаях - огнестрельными. Различают слепые, сквозные и касательные, а также одиночные и множественные ранения. Ранения позвоночника могут быть изолированными и сочетанными (с повреждениями органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства и др.).

Рис. 94. Нарушения чувствительности при параличе типа Броун-Секара (а) и поперечном перерыве спинного мозга (б). Косая и прямая штриховка - зона болевой и температурной чувствительности; штриховка в косую клетку - зона мышечно-суставной чувствительности

Выделяют проникающие ранения, при которых нарушаются стенки позвоночного канала (дуги, основания поперечных или остистых отростков, задней поверхности тела позвонка), и непроникающие. Целость твердой мозговой оболочки при повреждении стенок позвоночного канала, как правило, нарушается. Колото-резаные ранения позвоночника с проникновением ранящего орудия между дугами или сквозь дугу в позвоночный канал обычно сопровождаются повреждением спинного мозга и его оболочек. Огнестрельные ранения позвоночника мирного времени, как правило, имеют значительную зону повреждения мягких тканей, костей позвоночного столба и спинного мозга, мало чем отличаясь от таковых военного времени. По классификации Н. С. Косинской их подразделяют на 5 типов: 1-й тип - ранящий снаряд проходит через позвоночный канал; 2-й тип - снаряд задерживается в позвоночном канале; 3-й тип - снаряд проходит рядом с позвоночным каналом, разрушая его стенку; 4-й тип -снаряд повреждает позвонки, спинной мозг, но не нарушает целости позвоночного канала; 5-й тип - паравертебральные ранения, когда силой бокового удара снаряда могут повреждаться спинной мозг, околопозвоночные мягкие ткани, однако кости позвоночного столба остаются целыми (рис. 93). Ранения позвоночника первых 3 типов (слепое, сквозное, касательное), как правило, проникающие и сопровождаются частичным или полным разрушением спинного мозга.

Распознавание. Учитывают сведения о механизме травмы, результаты исследования раны и смежных органов, данные специального исследования позвоночного столба (см. Обследование пострадавшего первичное - исследование позвоночного столба). Из колото-резаных ранений вблизи позвоночника (чаще в грудном и нижнешейном отделах) вместе с кровью нередко вытекает спинномозговая жидкость. На рентгенограммах, кроме отломка ножа, иногда застревающего между дугами или в теле позвонка, патологических признаков не выявляется. Неврологическая картина характеризуется обычно половинным повреждением спинного мозга (синдром Броун-Секара). На стороне ранения отмечается спастический паралич нижней конечности с утратой в ней глубокой и отчасти тактильной чувствительности, на противоположной стороне развивается выраженная болевая и температурная анестезия на всем протяжении ниже уровня ранения (рис. 94).

Характер огнестрельной раны зависит от вида ранящего снаряда, его кинетической энергии, локализации ранения. Особенно тяжелы ранения заднего полукольца. Кроме значительного разрушения мягких тканей, наблюдаются множественные переломы дуг, суставных, остистых отростков с внедрением костных отломков в позвоночный канал, разрывом оболочек, тканей спинного мозга, корешков. Клинические проявления в значительной степени определяются тяжестью повреждения спинного мозга. В момент травмы ниже уровня ранения внезапно развиваются паралич и анестезия, снижается мышечный тонус, утрачиваются рефлексы. Боли при полном анатомическом перерыве спинного мозга более постоянны, но менее интенсивны, чем при частичном. Особенно сильны типичные и интенсивные боли в случаях повреждений корешков конского хвоста. Помимо полного или частичного анатомического перерыва, при огнестрельных ранениях бывают симптомокомплексы сдавления, ушиба и сотрясения спинного мозга (см. Переломы позвонков, осложненные повреждением спинного мозга).

Лечение включает реанимационные и противошоковые мероприятия (см. Шок травматический, Кровопотеря острая); первичную хирургическую обработку ран, направленную на удаление всех нежизнеспособных тканей для профилактики инфицирования и борьбы с инфекцией (см. Раны и раневая инфекция), удаление костных осколков, инородных тел, сгустков крови и т. д. (см. Декомпрессивно-стабилизирующие операции), при колотых ранениях позвоночного столба с синдромом половинного повреждения спинного мозга и признаками сдавления и нарушения проходимости подпаутинного пространства без восстановления функции применяют раннюю (в первые дни после травмы) ревизию спинного мозга и его подоболочечных пространств, стабилизацию позвоночного столба показанными способами, меры по профилактике и лечению ранних и поздних осложнений, связанных с поражением позвоночника и спинного мозга.

Растяжение позвоночного столба чаще возникает в наиболее мобильных отделах позвоночника-шейном и поясничном. Дисторсию обусловливают чрезмерные по амплитуде форсированные движения в различных направлениях, сочетающиеся с поворотами. В шейном отделе повреждения связочного аппарата нередко возникают по принципу "удара хлыстом" в результате внезапного разгибания с последующим быстрым сгибанием головы (у водителя и пассажира автомобиля при отсутствии подголовников). При этом наступают растяжения и частичные надрывы сумочно-связочного аппарата без заметных деформаций и стойких нарушений функции позвоночного столба (см. Растяжения).

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль, вынужденное положение, ограничение амплитуды движений в соответствующем отделе позвоночника; боль усиливается при движениях и пальпации. Необходимо исключить более тяжелые повреждения (см. Обследование пострадавшего первичное - исследование позвоночного столба).

Лечение. Местная анестезия (10-15 мл 1-2% раствора новокаина) в точках максимальной болезненности. Больного укладывают на щит при растяжениях поясничного отдела позвоночника, при повреждениях шейного отдела применяют воротник Шанца или кожаный ошейник с винтовыми раздвигающимися распорками в течение 1¹/₂-2 нед. Через 3-4 дня назначают физиотерапевтическое лечение, через 7-8 дней - массаж, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 2-4 нед.

Ушиб позвоночного столба возникает при прямом приложении травмирующей силы. Могут повреждаться только мягкие ткани (см. Ушибы) или возникают неврологические расстройства, обусловленные травмой спинного мозга.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Местная разлитая боль, припухлость, кровоизлияние, незначительное нарушение функции, болезненность, усиливающаяся при пальпации. Необходимо исключить более тяжелые повреждения (см. Обследование пострадавшего первичное - исследование позвоночного столба). Показано полное неврологическое исследование для выявления возможных повреждений спинного мозга.

Лечение. При отсутствии неврологических нарушений местное лечение ушиба сводится к обезболиванию, обеспечению покоя, применению холода вначале, а затем назначению массажа, ЛФК, физиотерапии. Режим обычно амбулаторный. Трудоспособность восстанавливается через 1-2 нед.